В зависимости от степени повреждения тканей, отсутствия или наличия микробного загрязнения и других причин, раны заживают по трем основным типам:
1) по первичному натяжению, без нагноения, при слабо выраженных явлениях серозного воспаления;
2) по вторичному натяжению, путем гранулирования, при более или менее выраженном гнойном воспалении;
3) под струпом, преимущественно у грызунов и птиц, а также при неглубоких ранах у рогатого скота и свиней; значительно реже это наблюдается у собак и лошадей.
Заживление ран по первичному натяжению. Первичное натяжение возможно при асептических операционных ранах, свободных от инфекции и инородных тел, а также после полной хирургической обработки свежих и огнестрельных ран, при условии тщательной остановки кровотечения, наличии жизнеспособных краев раны, наложении на них глухих швов, при правильной кооптации, без значительного натяжения тканей. Такой вид заживления является наиболее совершенным, так как завершается в короткие сроки (5-7 дней).
Сущность первичного заживления ран сводится к следующему: после наложения швов узкая раневая щель заполняется небольшим количеством крови и серозно-фибринозным экссудатом. Через несколько минут кровь свертывается, фибриноген экссудата выпадает в виде фибринозной сети. Противоположные стенки и края ран соединяются первичной фибринозной спайкой. Вскоре происходит их канализация - формирование капилляров, по которым начинает циркулировать кровь. К третьему-четвертому дню формируется вторичная сосудистая спайка раны. К концу четвертого-пятого дня образуется третичная соединительнотканная спайка. Затем происходит рубцевание спайки. Через 3-4 недели в рубец прорастают тончайшие нервные волокна, восстанавливается связь поврежденного участка с нервной системой и ее центрами и, как следствие этого, трофика тканей и чувствительность. В дальнейшем рубец постепенно бледнеет и подвергается перестройке (разрыхлению в периферических частях и упрочению в центральной его части). Ширина рубца уменьшается, а прочность его достигает максимума. Процесс перестройки протекает длительно, примерно год. Рубец со временем становится едва заметным и не препятствует функции.
Заживление по вторичному натяжению происходит в следующих случаях: когда рана инфицирована; если рана содержит сгустки крови, инородные тела, воспалительный экссудат и очаги некроза; когда имеется раневая полость и расхождение краев раны; если существует дефект ткани, который невозможно закрыть швами; когда ткани организма утратили способность к первичному натяжению (раневое истощение, нарушение обмена веществ). Этот вид заживления наблюдается при случайных, операционных инфицированных и огнестрельных ранах. Характерной особенностью такого заживления является трехфазность: нагноение, заполнение раны грануляциями и покрытие их эпителием. Процесс заживления по вторичному натяжению начинается с момента остановки кровотечения. Через 3-4 ч после ранения в зоне раны постепенно нарастает воспалительный отек, ее полость заполняется сгустками крови и содержит большее или меньшее количество мертвых тканей. К концу вторых суток формируется фибринотканевая масса, заполняющая рану, и развивается гнойнодемаркационное воспаление. Чем больше в ране мертвых тканей, тем тяжелее и интенсивнее гнойное воспаление. При благоприятном течении на 3 - 5 сутки раневой процесс постепенно переходит в период гранулирования. По мере очищения раны от мертвых тканей и формирования грануляций уменьшается нагноение, стихает воспалительная реакция. В местах полного отторжения мертвых тканей рана покрывается раневым секретом. Подсыхая, он превращается в корочки, под которыми протекает процесс гранулирования. Раневой секрет является необходимой средой, обеспечивающей формирование грануляций. Как и при первичном натяжении (заживлении), первыми регенерируют капилляры. Формируются эндотелиальные петли, они канализируются и превращаются в капиллярные петли, в которых начинает циркулировать кровь. Сформированная и беспорядочно расположенная в грануляциях сеть капилляров постепенно превращается в параллельно расположенные сосуды, идущие к поверхности грануляций и венулы, направляющиеся от гранулирующей поверхности вглубь. Полное освобождение раны от мертвых тканей и сплошное покрытие ее грануляционной тканью указывает на завершение первой фазы раневого процесса и переход во вторую фазу - дегидратации, что при благоприятном течении происходит через две-три недели. В фазе дегидратации происходит гранулирование и заполнение раны грануляциями. После чего постепенно происходит формирование, затем созревание и рубцевание грануляционной ткани с частичным разрыхлением формирующегося рубца. Как только грануляционная ткань заполнит рану до уровня кожных краев, ее рост прекращается. На этом заканчивается период гранулирования и раневой процесс переходит в период эпидермизации и рубцевания. Нарастание эпителия возможно только на созревшие грануляции. Эпителий не нарастает на гидремичные, воспаленные и на перезревшие - рубцово-перерожденные грануляции. Нормальные грануляции характеризуются мелкой зернистостью (с просяное зерно или несколько большей величины), они плотные, некровоточивые, розового или ярко-розового цвета, выделяют небольшое количество раневого секрета. Такие грануляции формируются только при нормально протекающем вторичном заживлении ран. Патологические грануляции не выполняют барьерной и фагоцитарной функций, на них не нарастает эпителий.
Заживление под струпом. Под струпом заживают раны у грызунов и птиц; у крупного рогатого скота, лошадей, собак и других животных - только поверхностные раны, ссадины и царапины. Струп формируется за счет сгустков крови, фибринозного экссудата и мертвых тканей. Если в ране мало мертвых тканей, нет инородных тел и не развивается гнойный процесс, то заживление под струпом протекает асептично (как при первичном натяжении). В случае развития гнойного воспаления струп частично или полностью отторгается и рана заживает по вторичному натяжению либо, формируется вторичный струп, под которым и заканчивается заживление.
Видовые особенности биологии раневого процесса у животных находятся в прямой зависимости от условий их обитания и являются следствием филогенетически выработанной видовой адаптации на травму. В связи с этим процесс очищения ран от мертвых тканей и загрязнений у животных различных видов протекает по трем основным типам:
1) гнойно-ферментативно, 2) гнойно-секвестрационно и 3) секвестрационно.
Гнойно-ферментативный тип очищения ран наблюдается у плотоядных и лошадей. Характеризуется хорошо выраженными серозно-гнойными или гнойными экссудативными явлениями, обильной эмиграцией лейкоцитов, активным фагоцитозом и разжижением тканей. Раневые выделения имеют характер гнойного экссудата. После очищения раны от мертвых тканей воспаление начинает стихать, раневой процесс переходит в фазу дегидратации и грануляционная ткань заполняет раневой дефект.
Гнойно-секвестрационный тип заживления ран наблюдают у рогатого скота, свиней и кроликов. Он протекает на фоне небольшого набухания тканей с преобладанием обильной фибринозной экссудации. В ранах накапливается большое количество фибрина, который в поверхностных частях раны превращается в фибрино-тканевой струп, а в глубоких - пропитывает мертвые ткани, образуя при этом фибринотканевую массу. В дальнейшем в результате гнойно-демаркационного воспаления, развивающегося через 5-7суток и позже, происходит секвестрация фибрино-тканевого струпа и фибрино-тканевой массы. В зоне секвестрации рана покрывается грануляциями, которые постепенно заполняют рану, после чего она эпителизируется.
Секвестрационный тип заживления ран наблюдают главным образом у грызунов и птиц. Сущность его сводится к тому, что на поверхности раны образуется плотный фибрино-тканевой струп, который выполняет роль «биологической пробки», защищающей рану от загрязнений и повреждений. Травматический отек бывает небольшим. Рост грануляции и эпителизация раны протекают под струпом. Этот тип заживления наблюдают и у других животных (лошадей, крупного рогатого скота, свиней, собак) при поверхностных кожных ранах (например, пролежнях).
Лечение ран. Основными задачами при лечении ран являются: профилактика раневой инфекции; предохранения нервной системы от перераздражения болевыми импульсами; усиление процессов регенерации и повышение общих защитных сил организма.
Почти при всех видах ран (кроме операционных) лечение начинают с их хирургической обработки. В послеоперационный период с лечебной целью широко применяют: химические антисептики; биологические препараты; физиотерапию; патогенетическую и неспецифическую стимулирующую терапии.
Методы лечения ран и лекарственные средства для этих целей выбирают с учетом вида заживления, фазы раневого процесса и общего состояния раненого животного. Основной принцип лечебных мероприятий - способствовать улучшению условий для естественного течения раневого процесса и быть максимально щадящими по отношению к тканям и организму животного в целом.
Первая помощь при ранах. При оказании первой помощи выполняют следующие мероприятия: останавливают кровотечение; производят туалет раны и накладывают повязку; устраняют осложнения, угрожающие жизни животного (шок, удушье, большая потеря крови и др.). Важное значение имеют своевременное и правильное наложение на рану первичной защитной повязки и остановка кровотечения. Этим приемам должны быть обучены все работники животноводства (операторы машинного доения, свинарки, конюхи, пастухи, ездовые, санитары и др.). На каждой животноводческой ферме необходимо иметь ветеринарные аптечки первой помощи. Более квалифицированную первую помощь - остановку кровотечения, противошоковые мероприятия и борьбу с кровопотерей - оказывает ветеринарный фельдшер или врач.
Лечение операционных (асептических) ран. Операционные раны обычно считают асептическими. Их закрывают глухими швами, за исключением кастрационных ран, заживают они в большинстве случаев по первичному натяжению.
Лечение таких ран в послеоперационный период сводится к обеспечению покоя и наложению стерильной бинтовой или клеевой повязки, предохраняющей рану от внешних воздействий и проникновения в нее гноеродных микробов. В первые дни устанавливают тщательное наблюдение за состоянием повязки и области ранения. При нормальном заживлении операционной раны воспалительные явления (припухлость, боль, повышение температуры) бывают умеренными, а общее состояние животного - удовлетворительным. Обычно к 7-9 дню рана заживает.
Для профилактики послеоперационных воспалительных отеков, нагноений и флегмон применяют антибиотики, внутривенно вводят новокаин. В случае развития гематом, лимфоэкстравазатов и нагноения швы снимают полностью или частично, а рану лечат как открытую.
Лечение свежих инфицированных ран. Все случайные свежие раны загрязнены микробами, т. е. инфицированы. Однако в ряде случаев микроорганизмы, попавшие в рану в момент ранения, не размножаются, а уничтожаются защитными силами организма. В этом случае рана заживает без клинического проявления инфекции. Обычно такой благоприятный исход наблюдают в тех случаях, когда рана не содержит травмированных тканей, инородных тел, сгустков крови и обеспечена свободным стоком для раневых выделений. Это относится к поверхностным ранам, большинству колотых ран с гладкими раневыми каналами, к пулевым ранам и множественным мелким ранам, наносимым осколками гранат и мин, когда отсутствуют признаки грубого травмирования тканей.
Для таких ран не требуется оперативного вмешательства. Их лечат консервативными методами. Для этого волосы вокруг раны выбривают, кожу тщательно протирают спиртом, бензином или эфиром и обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Раневые поверхности припудривают антисептическими порошками или обрабатывают спиртовым раствором йода. При колотых ранах спиртовой раствор йода вводят пипеткой в раневой канал, затем накладывают антисептическую повязку. В дальнейшем за такими ранами систематически наблюдают. При первых признаках развития инфекции рану подвергают оперативной ревизии.
Все остальные виды случайных ран подлежат первичной хирургической обработке, которая направлена на: максимально полное удаление мертвых и размозженных тканей; придание ране простой формы (ликвидация карманов, ниш, слепых ходов, перемычек и пр.); обеспечение хорошего оттока раневого отделяемого; уменьшение микробного загрязнения и удаление доступных инородных тел.
По срокам выполнения операции различают раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку ран.
Ранней хирургической обработкой называют операцию, проведенную в первые 24 ч после ранения, т. е. до видимого развития инфекции в ране. Сроки первичной обработки раны можно отодвинуть, но в этом случае с профилактической целью необходимо вводить антибиотики, которые могут задержать развитие инфекции в ране. Оперативные вмешательства, выполняемые спустя 24-48 ч с момента ранения, но также до появления клинических признаков раневой инфекции, развитие которой задержано антибиотиками, называют отсроченной хирургической обработкой. К категории поздних хирургических обработок относят операции, выполняемые по истечении 48 ч, а у раненых, не получавших антибиотики, по истечении 24 ч с момента ранения.
Существуют три основных способа первичной хирургической обработки: рассечение раны; частичное иссечение и полное иссечение раны.
Рассечение раны. После подготовки операционного поля и обезболивания рану рассекают скальпелем на всю глубину раневого канала, ликвидируют все тканевые перемычки и мостики, придают ране простую форму (форму лодки). Разрез начинают в одном из верхних углов раны и ведут его обычно книзу, обеспечивая свободный сток раневому экссудату. После механической очистки раны и остановки кровотечения ее орошают, смазывают или припудривают антисептическими средствами. В необходимых случаях в раневую полость вводят дренаж и накладывают 1-2 временных шва, предупреждающих выпадение из раны дренажа. Затем на рану накладывают повязку.
Частичное иссечение раны. Этот метод первичной хирургической обработки ран в ветеринарной практике является основным и наиболее доступным. Его широко применяют при ранах с большой зоной повреждения тканей. Операцию начинают с рассечения раны на всю глубину раневого канала. Это необходимо для того, чтобы придать ране простую форму и обеспечить свободный доступ к глубоким ее отделам. Затем иссекают травмированные и загрязненные ткани, останавливают кровотечение и накладывают антисептическую повязку.
Полное иссечение раны. Операция заключается в послойном иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Толщина иссекаемых тканей находится в пределах 0,5-2 см. Состояние тканей определяют осмотром их во время операции. Здоровые ткани на разрезе кровоточат, на щипок пинцетом отвечают фибриллярными сокращениями, макроскопически не изменены.
В результате полного иссечения раны должна образоваться резаная операционная рана с ровными краями и стенками без ниш и карманов. Завершающим этапом на рану накладывают однорядный (узловатый, петлевидный, восьмиобразный) шов и защитную асептическую повязку. При благоприятном течении такая рана заживает по первичному натяжению.
В зависимости от сроков наложения швов на рану различают следующие их виды: первичный, первично отсроченный и вторичный; последний, в свою очередь, бывает ранним и поздним.
Если шов накладывают на рану сразу же после первичной хирургической обработки, то его называют первичным.
Первичный отсроченный шов накладывают на рану до развития грануляции, т. е. в течение первых 3-5 дней после ранения, при отсутствии в ране каких бы то ни было признаков развивающейся инфекции. Вторичный шов налкадывают на гранулирующую рану, заживающую вторичным натяжением. Ранний вторичный шов накладывают через 8-15 дней после ранения, а поздний вторичный шов - через 20-30 дней и позднее.
Лечение гнойных ран. Раны с признаками гнойного воспаления следует сразу же подвергать тщательной хирургической ревизии. Для этого рану широко рассекают, удаляют из нее инородные тела и омертвевшие ткани, ликвидируют гнойные затеки, вскрывают карманы и полости, обеспечивают свободный отток раневого экссудата через контрапертуры (противоотверстия). Такое оперативное вмешательство, предпринятое по поводу осложнений в ране, вызванных развитием инфекции, называют вторичной хирургической обработкой.
Под вторичной хирургической обработкой понимают оперативные вмешательства на воспалившихся, осложненных ранах.
При гнойных ранах кроме оперативного вмешательства применяют химические и биологические антисептики, физические методы лечения и ряд других лечебных средств, которые назначают с учетом фазы раневого процесса.
В первой фазе раневого процесса (фаза гидратации) применяют средства, которые подавляют деятельность микроорганизмов, ускоряют очищение раны от мертвых тканей, вызывают набухание тканей, нормализуют ферментативные процессы и активизируют иммунобиологические реакции организма (фагоцитоз и др.).
Из группы химических антисептиков применяют в фазе гидратации: 3% раствор пероксида водорода; 0,1-0,2% растворы перманганата калия; 1-2% растворы хлорацида и хлорамина; 5-10% растворы натрия хлорида или магния сульфата; 10% йодоформный эфир; растворы фурацилина (1: 5000); 5-10% эмульсию стрептоцида на рыбьем жире; мазь Вишневского.
Из группы биологических антисептиков применяют АБ, бактериофаги.
Из физических методов применяют ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию, парафинолечение.
Раны в первой фазе заживления лечат под повязками.
Во второй фазе раневого процесса (фаза дегидратации) лечебные мероприятия направлены на усиление роста грануляции, защиту ран от повреждений и вторичной инфекции. В этой фазе раны лечат открытым способом, т.е. без повязок (за исключением ран нижних отделов конечностей и копыт). При выборе способа лечения ран учитывают время года и климатические особенности (мороз, дождь, снег и др.).
Во второй фазе раневого процесса применяют различные масляные вещества и жидкие мази (мазь Вишневского, рыбий жир и др.), порошки, парафинолечение, облучение ультрафиолетовыми лучами. При наличии обильного нагноения и скопления гноя рану иногда промывают растворами антисептических средств.
Для ускорения рубцевания и эпидермизации применяют препараты высушивающие и ускоряющие рост кожного эпителия. С этой же целью применяют тканевую терапию, ауто-гемотерапию, новокаино - терапию.
Лечение ран, осложненных анаэробной и гнилостной микрофлорой. см. тему хирургическая инфекция.