Грыжи могут возникнуть в любом месте брюшной стенки, но чаще всего – в местах прохождения первичных эмбриональных сообщений между брюшной полостью плода с внешней средой. В этих местах грыжи возникают по следующим причинам:
- нарушение облитерации эмбрионального образования;
- недоразвитие соседних органов;
- дилатации существующих природных отверстий;
- истончение брюшной стенки.
К местам, в которых наиболее часто возникают грыжи, относятся паховая область, пупочное кольцо, белая линия живота, диафрагма, послеоперационные рубцы. Реже грыжа возникает в поясничной, тазовой области, в местах прохождения сосудов и нервов.
То, что различные врожденные анатомические аномалии играют роль в возникновении грыж, доказывается их появлением сразу после рождения или в период новорожденности. Так, у 20% детей негроидной расы и у 5% детей, родившихся в семьях кавказских народов, имеются врожденные пупочные грыжи (E.E. Peacock и соавт., 1978). Такая же закономерность отмечается при косой паховой грыже (G.R. Tobin и соавт., 1976), возникающей в результате нарушения облитерации processus vaginalis, из-за чего имеется сообщение между брюшной полостью и мошонкой у мужчин и каналом Нука – у женщин. Наиболее часто косая паховая грыжа встречается у детей первого года жизни, причем обнаружено, что у 50% мальчиков processus vaginalis незаращен.
Врожденный фактор играет определенную роль в развитии прямой паховой грыжи, которая возникает между верхней ветвью лобковой кости и нижним краем поперечной мышцы живота, медиальнее глубоких надчревных сосудов.
При изучении анатомических предпосылок для возникновения паховых грыж было обнаружено, что у лиц с высоко расположенной границей апоневроза поперечной мышцы живота увеличивается риск возникновения грыжи.
|
|
Анатомические аномалии приводят также к возникновению грыж белой линии живота и диафрагмальных грыж.
Хотя приведенные факторы и играют значительную роль в возникновении грыж передней брюшной стенки, не следует сбрасывать со счетов и другие причины. Несмотря на то что структурные повреждения могут быть ответственными за развитие прямых паховых грыж, они не всегда объясняют причину развития этих грыж в некоторых возрастных группах или у пожилых пациентов, имеющих истощенные мышечно-фасциальные структуры в паховой области. На аутопсии примерно у 20% лиц обнаружено незаращение processus vaginalis без каких-либо клинических признаков грыжи при жизни. У лиц, подвергшихся грыжесечению по поводу косой паховой грыжи, в 20% случаев отмечалось незаращение processus vaginalis на стороне, противоположной операции (W. Hughson, 1995). Обнаружено также, что у 5% молодых женщин, подвергшихся герниографии, после гистеросальпингографии, имелся незаращенный processus vaginalis – дивертикул Нука (A. Gullmo и соавт., 1984), но у них не было никаких клинических признаков грыжи.
Из сказанного следует, что возникновение грыж передней брюшной стенки, возможно, обусловлено различными причинами: повторными локальными травмами, дегенеративными изменениями апоневроза передней брюшной стенки, обусловленными повышением внутрибрюшного давления и нарушением синтеза коллагена. Все эти факторы влияют на развитие грыж у лиц среднего и пожилого возраста.
Возрос интерес к биохимическим и структурным аспектам герниологии, изучение которых привело к открытию молекулярных и клеточных структур в фасциях и коллагенсодержащих тканях, которые в норме препятствуют возникновению грыжи. Коллаген является основным элементом, из которого состоят фасции и апоневрозы человеческого тела. Образование коллагена и его разрушение в норме находятся в состоянии равновесия. E.E. Peacock, J.W. Madden (1978) изучили скорость синтеза и разрушения коллагена в фасции поперечной мышцы живота на стороне грыжи и на противоположной стороне, где не было грыжевого выпячивания. Они обнаружили, что скорость процессов разрушения коллагена на стороне грыжевого выпячивания выше. Эти исследования позволяют предположить, что локальные нарушения метаболизма коллагена могут влиять на развитие грыж.
|
|
Предположение, что аномалии в строении молекулы коллагена являются предрасполагающими факторами в развитии грыж, нашло подтверждение при изучении гидроксипролина (кислоты, являющейся основой коллагена), который был взят из апоневроза m. abdominalis rectus у лиц с паховой грыжей и у здоровых. У больных с паховой грыжей обнаружено значительное снижение количества гидроксипролина,не связанное ни с возрастом, ни с мышечной массой исследуемых. Пролиферация культуры фибробластов, взятых у больных с паховой грыжей из влагалища m. rectus abdominis, была замедленной. Радиоактивная метка включалась в структуру этих клеток медленнее, чем в контрольной группе клеток. К тому же, при изучении ультраструктуры коллагена влагалища m. rectus abdominalis у лиц с прямой паховой грыжей обнаружено большое количество беспорядочно расположенных микрофибрилл, что подтверждает мнение о роли структурной аномалии коллагена в возникновении грыж (E.E. Peacock, J.W. Madden, 1978).
|
|
Пока еще нет работ, доказывающих влияние нарушения трофики на возникновение грыж брюшной стенки. Однако учитывая, что структура коллагеновых фибрилл зависит от баланса анаболических и катаболических процессов, можно предположить, что нарушение трофики влияет на состояние этих процессов.
Большое количество клинических и экспериментальных наблюдений доказывают наличие корреляционной зависимости между этими патологиями. Несколько веков назад некоторые врачи заметили, что у моряков, длительно находящихся в море, развивалась цинга. Вместе с кровоточивостью десен, периостальной болью, общей слабостью у многих возникали грыжи, расходились старые рубцы. Позже была доказана роль витамина C в синтезе коллагена, позволившая объяснить вышеперечисленные симптомы (Ph.E. Donahue, 1988).
Другим заболеванием, пролившим свет на природу приобретенной грыжи, является латиризм. Латиризм — заболевание, которое возникает у животных при скармливании им растения чины душистой (Latirus odoratum), а также при введении некоторых синтетических веществ — латирогенов (a-аминопропионитрил, семикарбазид, D-пеницилламин). В чине душистой содержится a-аминопропионитрил, подавляющий синтез коллагена. Он и является причиной возникновения грыжи у молодых мышей и крыс. Интересно, что грыжи развиваются у животных, в возрасте менее месяца. У взрослых особей, находящихся на той же “гороховой” диете, грыжи не развивались. Лица, у которых имеются грыжи, а тем более рецидивы грыж, имеют сходные нарушения трофики.
Конечно, не следует связывать образование грыж только с нарушением трофики. Такие факторы, как авитаминоз, дефицит микроэлементов (Ф.П. Авцин и соавт., 1991; R.A. Disilvestro, R.S. Cousins, 1983), пониженная иммунореактивность нарушают синтез полноценного коллагена и тем самым являются факторами, способствующими образованию грыж. Отсюда следует, что лица имеющие “поломку” в синтезе белковой основы коллагена чаще страдают рецидивами грыж после перенесенных аутопластических операций.
Недавно открытое изменение количества ферментов сыворотки крови у лиц, страдающих эмфиземой легких, заставило по-новому взглянуть и на механизм образования грыж. Была исследована эластолитическая и антипротеолитическая активность у курящих и некурящих. У курящих была обнаружена повышаеенная протеолитическая активность ферментов сыворотки крови с пониженным уровнем a-антитрипсина, который является главным ингибитором протеаз сыворотки крови. При таком состоянии нарушается динамическое равновесие в метаболизме коллагена в сторону катаболизма, снижается прочность апоневрозов, и возникают предпосылки для развития грыж (D.J. Cannon и R.C. Read, 1981).
В этиологии грыж существуют и другие факторы. Так, на примере лиц с алкогольным циррозом, у которых имеется асцит, можно увидеть, как ряд предрасполагающих факторов трансформируется в клинику грыжи. При этом один из факторов становится преобладающим. В данном случае им является повышенное внутрибрюшное давление. У больных с асцитом любой этиологии часто встречаются пупочные и паховые грыжи.
У лиц, подверженных значительным физическим нагрузкам (атлеты, рабочие литейных цехов и т.д.), также довольно часто возникают грыжи. Патогенез таких грыж тот же: предрасполагающие врожденные факторы, плюс производственные факторы (повышение внутрибрюшного давления во время физического напряжения).
Шведские ученые A. Gullmo, A. Broome и S. Smerdberg (1984) использовали герниографию для определения причины болевого синдрома в паховой области у молодых атлетов. Исследования показали, что у многих спортсменов формируются канальные грыжи (начальная стадия паховой грыжи). Диагностировать эту стадию развития грыжи другими методами пока невозможно.
Определенный процент грыж обусловлен ятрогенными факторами. Существует мнение, что аппендэктомия в анамнезе является предрасполагающим фактором в развитии косой паховой грыжи (E. Arnbjornsson, 1982). Травма n. ilioingvinalis или его веточек во время аппэндектомии нарушает иннервацию мышц-констрикторов внутреннего пахового кольца, что приводит к их парезу и даже параличу. A. Gullmo, A. Broome и S. Smerdberg (1984) обнаружили отсутствие констрикции внутреннего пахового кольца во время кашля или напряжения передней брюшной стенки после аппендэктомии. Это можно объяснить только наличием нейроплегии, которая обусловлена травмой n. ilioingvinalis во время операции.
Зависимость между аппендэктомией и развившимися позже ипсилатеральными грыжами исследовал E. Arnbjornsson (1982), который доказал, что правосторонние паховые грыжи у лиц с аппендэктомией в анамнезе встречаются в 3 раза чаще, чем у неоперированных.
При хирургическом выделении бедренной артерии и дистальной части наружной подвздошной артерии во время сосудистых операций травмируется паховая связка.
Ph.E. Donahue (1988) заметил, что у лиц, перенесших данные операции, в первые месяцы после них возникают паховые грыжи. Автор объясняет патогенез этих грыж игнорированием принципа первичной герниорафии, повреждением мышц-констрикторов внутреннего пахового кольца. Особенно предрасположены к такому виду послеоперационных грыж лица с незаращенным processus vaginalis.
Ph.E. Donahue (1988) указывает на существование еще одной группы пациентов после таких сосудистых операций, которые жалуются на боль в паховой области, но не имеющих явных признаков грыжи. Этим больным проводилось грыжесечение. Во время операции у них было обнаружено слабое внутреннее паховое кольцо, что позволяло предбрюшинной клетчатке выпячиваться через него и вызывать боль. Этим больным проводилась операция, заключающаяся во вправлении предбрюшинной клетчатки и укреплении внутреннего пахового кольца, после которой они чувствовали себя хорошо.
Грыжи в местах дренажных отверстий возникают нечасто и лишь при наличии большого отверстия. Многие хирурги считают, что для нормального дренирования отверстие должно быть не менее 3 см в диаметре. Однако Ph.E. Donahue (1988) считает, что отверстие такого диаметра является наиболее частой причиной ятрогенных грыж. Во многих случаях наложение дренажей клинически не оправдано, и они, скорее, оказывают лечебный эффект на врача, а не на больного.
Конечно, существуют ситуации, когда широкие дренажные отверстия просто необходимы. Например, при геморрагическом или некротическом панкреатите. Однако в таких случаях нужно помнить о возможности возникновения вентральных грыж. Вообще надо стараться дренировать брюшную полость при помощи активного (отсасывающего) дренажа через отверстие среднего размера.
В целом, касаясь послеоперационных грыж, следует отметить, что существует прямая зависимотсь между размером лапаротомии и вероятностью образования послеоперационной грыжи (Ph.E. Donahue, 1988).