Перекрут ножки опухоли
Перекрут ножки опухоли или кисты яичника встречается в 15-25% наблюдений. Перекрут встречается у 1,5% беременных с опухолью яичника на ножке. Приводит к нарушению кровообращения, вследствие чего в опухоли возникает венозный застой; нарушение проходимости артерий приводит к некрозу опухоли. Опухоль может быть разной по гистологическому типу (эпителиальной, ретинционной кистой, тератомой, редко злокачественным новообразованием). Перекрут ножки опухоли может наступить во время беременности (чаще наступает у многорожавших женщин) на сроке гестации более 14 недель (срок, когда матка оттесняет опухоль в брюшную полость).
Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит маточная труба.
Причинами перекрута ножки опухоли являются физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления, гимнастические упражнения, танцы. Перекруту ножки способствуют ассиметричная форма, неравномерная плотность опухоли.
Клиника перекрута зависит от того, на сколько градусов перекрутилась ножка образования. Перекруты частичные до 180° могут проходить бесследно, при перекруте на 270° пережимаются вены, (артерии еще не пережаты), возникает нарушение оттока крови от образования, наступает постепенное нагнетание крови, опухоль пропитывается кровью, приобретает темно-багровый цвет, затем истончается капсула и происходит разрыв капсулы опухоли. При перекруте более 360° (полном) или при нескольких витках нарушается кровоснабжение опухоли, возникает ее некроз, затем перитонит. Быстрый перекрут сопровождается острой клинической картиной, клиника напоминает перекрут любого другого органа
Различают:
· постепенный перекрут ножки опухоли, которому способствуют рост опухоли, перистальтика кишечника, «выталкивание» опухоли из полости таза;
· внезапный перекрут ножки опухоли при резком, прерванном движении (изменении положения тела, поворачивании на кровати, поднятии тяжести).
Клиническая картина.
Постепенный перекрут ножки опухоли.
• Боли внизу живота.
• Лихорадка.
• Защитное напряжение мышц брюшной стенки.
• Тошнота, позывы к рвоте.
• Болезненность при пальпации опухоли.
Внезапный перекрут ножки опухоли.
• Внезапно возникающая на фоне хорошего самочувствия сильная резкая больвнизу живота на стороне поражения.
• Изможденный внешний вид.
• Защитное напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота.
• Частый пульс.
• Потливость.
• Тошнота, рвота.
• Задержка стула и газов (парез кишечника)
• Болезненность при пальпации опухоли.
Острые гнойные заболевания внутренних половых органов с последующим развитием перитонита
Пельвиоперитонит
Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной и париетальной брю
шины малого таза.
Основными причинами развития пельвиоперитонита являются:
• бактериальное инфицирование брюшины путем попадания инфекции из нижних отделов половых органов через матку и маточные трубы в брюшную полость (восходящая инфекция при острой гонорее);
• переход воспалительного процесса с придатков матки (при имеющемся воспалительном тубоовариальном образовании) на тазовую брюшину.
Восходящая инфекция.
• Вагинит, приводящий к развитию эндометрита, сальпингита, аднексита, пельвиоперитонита, перитонита, сепсиса, септического шока.
• Аборт, роды, внутриматочный контрацептив, оперативные вмешательства в полости матки.
Нисходящая инфекция.
• Контактный путь: аппендицит, перитифлический абсцесс, сигмоидит, перитонит.
• Гематогенное распространение: туберкулез.
• Возбудители инфекции: стрепто-, стафило-, энтерококки, кишечная палочка, анаэробы, микоплазмы, хламидии, гонококки.
По характеру экссудата различают пельвиоперитониты:
• серозный;
• фибринозный;
• гнойный (часто с развитием распространенного перитонита).
Некоторые авторы выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит.
Острая стадия серозного или серозно-фибринозного пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отеком брюшины, скоплением в малом тазу серозного экссудата, содержащего фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. Стихание воспалениясопровождается образованием спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки
(хронический слипчивый пельвиоперитонит). Иногда между спайками образуются замкнутые полости, в которых скапливается жидкость.
При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса течет медленнее. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечно-маточном углублении, образуя абсцесс Дугласова кармана.
Клиническая картина пельвиоперитонита:
• острое начало;
• резкая боль в нижних отделах живота;
• прогрессирующее ухудшение самочувствия и общего состояния пациентки;
• повышение температуры тела до 38-39°С, гиперемия лица;
• явления интоксикации (тахикардия, сухость во рту, сухой обложенный язык);
• однократная рвота;
• живот вздут, участвует в акте дыхания;
• выраженная мышечная защита в гипогастральных областях;
• симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный;
• перистальтика кишечника вялая;
• болезненность при мочеиспускании и дефекации;
• при гинекологическом исследовании - из-за болезненности сводов и напряжения нижних отделов живота определить образование сложно, своды инфильтрированы, болезненные, смещение шейки матки вызывает резкую болезненность;
• при ректальном исследовании - нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.
В постановке диагноза помогает проведение ультразвукового исследования, при котором обнаруживают свободную жидкость в области малого таза, ослабление перистальтических волн.
Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать с гемоперитонеумом (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитым перитонитом хирургического происхождения, аппендикулярным инфильтратом,гнойным тубоовариальным образованием, параметритом.
Заключение
Сохранение репродуктивной способности оказывает существенное влияние на самочувствие женщины. Помимо деторождения, гормональная функция и сексуальное здоровье являются важными вопросами, которые необходимо учитывать при хирургическом лечении острых гинекологических проблем.
В диагностике острого живота более, чем в другой какой-либо патологии, выявляется уровень клинического мышления врача, способность его быстро анализировать выявляемые симптомы, взятые отдельно и в сочетании с другими объективными данными.
Список литературы
• Острый живот в гинекологии: учебное пособие для студентов старших курсов/ сост.: А.Р. Хайбуллина, И.В. Сахаутдинова, Т.П. Кулешова, Э.М.Зулкарнеева,С.Ю. Муслимова, И. М. Таюпова- Уфа: Изд-во БашНИПИнефть, 2014 - 56 с.
• К 44 Острый живот в гинекологии:
пособие / Н.И.Киселева. - Витебск: ВГМУ,
2 0 1 4.-1 2 7 с.