Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ________________________________________________________________, законный представитель
ФИО родителя, законного представителя
несовершеннолетнего ________________________________________________________________,
ФИО и дата рождения ребёнка
в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период нахождения ребёнка в лагере.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств.
В период моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребёнку медицинского работника оздоровительной организации.
При заболевании и/или госпитализации моего ребенка информируйте меня по телефону:
_______________________________.
номер телефона
Также даю согласие на обработку персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1.3 ст.11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, уничтожение персональных данных, иные действия.
Также (отметьте нужное):
| □ Даю согласие на фото-, видеосъемку ребёнка: разрешаю лагерю использовать изобра-жение ребёнка на фотографиях, в видеозаписях и в рекламно-информационных материалах лагеря, для размещения в группе лагеря в социальных сетях, на сайте лагеря, в печатной продукции и в электронных СМИ. | □ НЕ даю согласие на фото-, видеосъемку: ребёнок может присутствовать на видео и фотографиях с мероприятий, но не будет основным объектом изображения. |
Я оставляю за собой право отозвать любое из вышеуказанных согласий путём составления письменного документа, который может быть направлен в адрес лагеря по почте, либо вручён лично.
| ____________________ / _________________ Ваша подпись расшифровка «___» ___________ 201__ г. | ____________________ / _________________ подпись ребёнка расшифровка |
Список медицинских вмешательств
Согласие дается на проведение, при необходимости, следующих вмешательств:
1. Медицинский осмотр при заезде ребенка в лагерь и в течение смены.
2. Проведение взвешивания ребенка, спирометрию и измерение мышечной силы кистевым динамометром в начале и в конце смены, измерение роста ребенка.
- Ежедневный амбулаторный прием, анамнез.
4. Информирование сотрудников (начальника лагеря, воспитателей, инструкторов по физической культуре) о состоянии здоровья ребенка.
- Коррекцию режима и нагрузок для ребенка с отклонениями в состоянии здоровья.
- Систематический контроль за состоянием здоровья ребенка.
7. Систематический контроль за соблюдением правил личной гигиены ребенком, сроками проведения банных дней.
8. Своевременную изоляцию и/или госпитализацию, организацию лечения и ухода за ребенком согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим протоколам лечения, действующим на территории РФ.
- Осмотр ребенка на педикулез, чесотку, микроспорию.
10. Осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию.
11. Антропометрические исследования.
12. Термометрию.
13. Тонометрию.
14. Не инвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
15. Не инвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
16. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
17. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
18. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография.
19. Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорография (для лиц, старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.
20. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
21. Анестезиологическое пособие.
22. Пункцию суставов и внутрисуставное введение лекарственных средств.
23. Закрытую репозиция при переломах.
24. Промывание желудка.
25. Очистительная и лечебная клизма.
26. Обработка ран и наложения повязок, швов.
27. Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов.
28. Оказание гинекологической и урологической помощи.
29. Оказание наркологической и психиатрической помощи, включая стационарную, в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по данным видам деятельности.
30. Госпитализацию ребёнка по медицинским показаниям в лечебные учреждения, находящиеся за пределами лагеря.