ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНИ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.
Переломы диафиза костей голени
Переломы костей голени занимают третье место среди повреждений длинных костей.
Анатомо-биомеханические особенности. Берцовые кости расположены параллельно и связаны межкостной мембраной, проксимальным и дистальным синдесмозами.
Большеберцовая кость выполняет опорную функцию. Ее перелом приводит к выраженным функциональным нарушениям. Спереди она близко подходит к коже, чем и объясняются частота ее открытых переломов. В нижней трети большеберцовая кость не окружена мышцами, и артерии не отдают ветвей для снабжения кровью кости. Поэтому переломы нижней трети большеберцовой кости срастаются дольше, чем на других уровнях.
Малоберцовая кость не выполняет опорной функции, а является стремой для прикрепления мышц. Изолированные переломы ее диафиза приводят к значительно меньшим функциональным нарушениям. Следует помнить о том, что снаружи шейки малоберцовой кости сзади наперед проходит малоберцовый нерв, который может повреждаться при травме в этой зоне.
Классификация. По локализации различают переломы диафиза в верхней, средней и нижней трети; разрыв проксимального межберцового сочленения (вывих головки малоберцовой кости), изолированные переломы малоберцовой или большеберцовой костей и переломы обеих берцовых костей.
По характеру плоскости перелома различают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, сегментарные переломы.
По степени смещения выделяют переломы без смещения или со смещением.
Основой классификации диафизарных переломов является повреждение большеберцовой кости. Малоберцовая кость может при этом оставаться интактной, иметь перелом на другом или на том же уровне.
Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости
Механизм травмы, как правило, – прямой удар.
Диагностика. Такие переломы обычно не имеют ярких клинических признаков, и диагностика их затруднена. Значительного смещения отломков не происходит, деформация голени, обусловленная переломом, отсутствует. Пальпировать отломки и выявить их подвижность не удается. Опорная способность голени страдает незначительно: в ряде случаев больные могут даже ходить с нагрузкой на ногу, отмечая усиление болей в месте перелома. Постоянными симптомами остаются боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации. Отличить перелом малоберцовой кости от ушиба можно с помощью следующего приема. В стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости). При этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а на уровне повреждения кости.
Радиологическая диагностика. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях, как правило, не оставляют сомнений в диагнозе.
Догоспитальная помощь заключается в шинировании нижней конечности от средней трети бедра до пальцев стопы. Болевой синдром, как правило, не выражен.
Лечение не представляет трудностей, его можно проводить в амбулаторных условиях. После установления окончательного диагноза накладывают заднюю гипсовую лонгету до середины бедра на 3 – 4 нед. Через 10 сут разрешается ходить в повязке, с ограниченной нагрузкой на поврежденную конечность (пользуясь тростью). Трудоспособность восстанавливается через 5–6 нед.
Осложнения. Перелом срастается даже при отсутствии адекватного лечения за счет «естественного шинирования» неповрежденной большеберцовой костью. При переломах шейки малоберцовой кости возможны повреждения малоберцового нерва.
Изолированные повреждения большеберцовой кости
Эти повреждения встречаются чаще и приводят к большим функциональным нарушениям, чем повреждения малоберцовой кости.
Механизм травмы обычно прямой, но может быть и непрямым. При сохранности межберцовых синдесмозов смещения отломков по длине не бывает из-за «шинирующего» действия неповрежденной малоберцовой кости. Более характерно смещение по ширине и (или) угловое смещение. В последнем случае угол может быть открыт кнутри, кпереди или кзади. При смещении по ширине возможна мышечная интерпозиция.
Диагностика. Из-за близкого расположения к коже большеберцовой кости диагностика ее переломов обычно не вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация и искривление оси голени. При пальпации вдоль гребня большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, там же определяется болезненность, выявляемая и при осевой нагрузке (поколачивание по пятке). Подвижность отломков выражена нечетко. Опороспособность конечности нарушена. Определенные трудности для диагностики представляет изолированный перелом большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке на берцовые кости, нарушение спорности ноги помогают правильно поставить предварительный диагноз.
Радиологическая диагностика. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях должны обязательно захватить оба смежных сустава (коленный и голеностопный) для исключения переломов малоберцовой кости на другом уровне (в том числе в области головки или наружной лодыжки).
Догоспитальная помощь заключается в наложении транспортных шин и общем обезболивании. Пострадавшего следует в лежачем положении транспортировать в стационар.
Лечение. При изолированном переломе большеберцовой кости без смещения накладывают разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес (через 2 – 3 дня после спадения отека ее переводят в циркулярную).
При переломе со смещением под местной анестезией (20 мл 2 % раствора новокаина в область перелома) выполняют одномоментную репозицию под рентгенографическим контролем с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.
Если угол между отломками открыт кзади, репозицию проводят при выпрямленной ноге; в остальных случаях ногу сгибают в коленном суставе. Один из помощников захватывает стопу и проводит тракцию по оси голени, другой осуществляет противотягу за бедро или туловище. Хирург надавливает на отломки, устраняя смещение по ширине и под углом.
Накладывают разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра (при переломе большеберцовой кости в нижней или средней трети) или до ягодичной складки (при переломе в верхней трети). После спадения отека повязку переводят в глухую.
Скелетное вытяжение при изолированном переломе большеберцовой кости со смещением не может привести к репозиции отломков из-за того, что тракции мешает неповрежденная малоберцовая кость.
Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой линии излома, или удержать их гипсовой повязкой свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показано оперативное лечение – остеосинтез большеберцовой кости.
Осложнения не характерны, хотя могут отмечаться замедленная консолидация, искривление оси при переломах со смещением.