ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О: Ч.М.Н.
2. Возраст: 29 лет (31.01.1989)
3. Место работы: КГКУ ЦЕНТР ГОСЗАКУПОК АЛТАЙСКОГО КРАЯ
4. Специальность: начальник отдела
5. Домашний адрес: Алтайский край г. Барнаул
6. Дата и время поступления 23.04.2018г
7. Заключительный диагноз: Нарушение репродуктивной функции неясного генеза.
ЖАЛОБЫНА МОМЕНТ ОСМОТРА
Предъявляет жалобы на:отсутствие беременности в течение 3 лет при наличии регулярной половой жизни в браке без предохранения.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В течении 3х лет беспокоит бесплодие при регулярной половой жизни,
по поводу чего обратилась к акушеру-гинекологу. Брак первый, муж
обследован, здоров. Наблюдалась в клинике «Мать и Дитя», «Прием врача», «Нармед».
Проходила следующие обследования:
УЗИ гениталий от 07.04.18г.: УЗИ – Функциональные изменения правого
яичника (желтое тело). МЦ – двухфазный.
Эхогистеросальпингоскопия от 14.12.16г.: Проходимость справа маточной трубы не изменена, проходимость слева затруднена.
Кольпоскопия от 06.04.18г.: Доброкачественная кольпоскопическая картина. ЗТ 2 типа с единичными ОПЖ с ороговением. Эндометриоз шейки матки. Иоднегативная зона отсутствует. ВПЧ онкогенного риска. Кандиломатоз
Влагалища.
Онкоцитология: цитограмма соответствует возрастной норме.
Поступило в гинекологическое отделения на оперативное лечение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Общий анамнез
1. Родилась в 1989 году, в полноценной семье из 4 человек(1сестра).
Росла и развивалась соответственно возрасту.
2. Наследственность по многоплодию не отягощена
3. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в детстве.
4. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез – не отягощен.
5. Операции: Гемиструмэктомия с перешейком в 2014 году.
6. Имеющиеся экстрагенитальные заболевания: Гипотиреоз, медикаментозно компенсированный(принимает эутирокс 125 мг)
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
I. Менструальная функция
1. Первая менструация на 14 году, установилась сразу.
2. Продолжительность 5-6 дней.
3. Интенсивность - умеренные.
4. Периодичность 28 дней.
5. Умеренно болезненные.
II. Половая функция
1. Начало половой жизни с 18 лет
2. Брак по счету – первый.
3. Половая жизнь регулярная.
4. Способов контрацепции нет.
5. Муж здоров.
III. Детородная функция
Беременностей не было.
IV. Перенесенные гинекологические заболевания
Кандидоз, бактериальный вагиноз, кандиломатоз влагалища, носительство ВПЧ онкогенного риска.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, нормостения. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета.
Молочные железы мягкие симметричные, безболезненные. Соски без деформаций, выделений из сосков нет. Периферические л\у не увеличены.
Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка
правильной формы, обе половины грудной клетки синхронно участвуют в
акте дыхания, межреберные промежутки не расширены. При перкуссии по всем полям легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 уд\мин АД на обоих руках 120\80 мм.рт.ст.Пульс удовлетворительных качеств 72 уд\мин. Язык чистый, влажный. Печень по краю реберной дуги. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика активная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный.
Группа крови I резус-фактор-.
ГЕНИТАЛЬНЫЙ СТАТУС
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Половые губы без изменений. Бартолиновые железы не пальпируются. Слизистая преддверия обычного цвета, без изъязвлений. Шейка матки с явлениями цервицита,выделения умеренные, беловатые. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные при пальпации. Своды глубокие. Параметрии интактный. Сфинктер прямой кишки состоятельный, ампула свободная.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
План обследования:
1. Обследована на амбулаторном этапе.
2. Оперативное лечение (МЛС, хромогидротубация, ЦГС).
3. Реабилитация.
Результаты:
1. ОАК: Заключение: показатели ОАК в норме.
2. ОАМ: Заключение: показатели ОАМ в норме.
3.Биохимический анализ крови: без особенностей.
4. Глюкоза крови: норма.
5. Исследование крови на резус – принадлежность: (I) Rh «-»
6.Экспресс анализ крови на RW, антитела к ВГС, HBsAg и ВИЧ- отрицательно
7. ПЦР мазок из урогенитального тракта. Заключение: выявлен ДНК ВПЧ 31 типа – ВПЧ-квант-21 высокого онкориска.
8. Мазок на флору: без особенностей.
9. Исследование гемостаза. Заключение: содержание фибриногена понижено.
10. Гормонограмма: без особенностей.
11.ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 72-78 уд\мин. Заключение: без особенностей.