ДИФТЕРИЯ
Дифтерия (Diphtheria) – острое инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.
Таксономия
Возбудители дифтерии относятся к семейству Corynebacteriaceae, роду Corynebacterium, который объединяет несколько видов. Главную роль в возникновении заболевания играет вид Corynebacterium diphtheriae, его два биовара: gravis и mitis.
Морфология
C. diphtheriae – неподвижные грамположительные палочки, спор и капсул не образуют, имеют длину
0,8 – 6,0 мкм и ширину 0,3 – 0,8 мкм. Для C. diphtheriae характерен полиморфизм размеров и формы и наличие в некоторых клетках волютиновых зерен (телец Бабеша-Эрнета).
1. При окраске по Граму зерна волютина не выявляются.
2. При окраске по Леффлеру волютин воспринимает анилиновые красители более интенсивно, чем цитоплазма клетки.
3. При окраске по Нейссеру волютин окрашивается в темно-синий цвет, а бактериальные клетки – в светло-коричневый.
В мазке бактерий лежат большими скоплениями палочек и напоминают пакет булавок, что связанно со склонностью C. diphtheriae к спонтанной агглютинации. Они могут быть расположены попарно, под острым или прямым углом, что связано со способом деления клетки и депрессией профага C. diphtheriae, в результате чего прекращается деление клеток и появляются гигантские особи.
Культуральные свойства
C. diphtheriae – факультативный анаэроб. Требователен к условиям культивирования. Для бурного роста нужен свободный доступ О2, температурный оптимум 36-37 °С, оптимум рН – 7,4-8,0.
Растет на средах, содержащих кровь или сыворотку любого вида животного. Наиболее часто используются среды Ру, Леффлера, Клауберга.
Среды Клауберга содержат 0,03-0,04% теллурита калия или теллурита натрия. На них бактерии биовара gravis образуют сухие, матовые, размером 2 – 3 мм (крупные) плоские серовато-черные колонии R-формы с радиальной исчерченностью и изрезанным, волнистым краем, приподнятые в центре (напоминают маргаритку), а биовар mitis образует мелкие (1-2 мм) гладкие блестящие черные полупрозрачные S-формы колонии с ровными краями, окруженные зоной гемолиза.
Среда Ру содержит агар с добавлением 10% нормальной лошадиной сыворотки, среда Леффлера состоит из свернутой кровяной сыворотки и мясного бульона с добавлением сахара и пептона; на этих средах через 8-14 ч вырастают колонии C. diphtheriae желтовато-кремового цвета.
Биохимические свойства
Возбудитель дифтерии обладает высокой ферментативной активностью. Важными дифференциально-диагностическим признаками, отличающими C. diphtheriae от сходных микроорганизмов, являются:
1. Отрицательная проба Закса – цвет бульона с мочевиной и феноловым красным не изменяется (указывает на отсутствие способности ферментировать сахарозу и разлагать мочевину).
2. Положительная проба Пизу – говорит о способности C. diphtheriae продуцировать фермент цистиназу (цистинсульфатгидразу), расщепляющую цистин или цистеин до сероводорода.
3. Тест на крахмал – наиболее стабильный дифференцирующий признак. Все штаммы, не ферментирующие крахмал, относятся к биовару mitis, а ферментирующие крахмал – к биовару gravis.
Антигенная структура
Липиды и полисахариды клеточной стенки являются группоспецифическими, а белки – видоспецифическими. Также они имеют корд-фатор, входящий в состав микрокапсулы и обеспечивающий адгезию и антифагоцитарные свойства.
Резистентность
C. diphtheriae обладают значительной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Эпидемиологическое значение имеют данные о высокой выживаемости (до 6 месяцев) бактерий и сохранении их патогенности в капельках слюны, на ручках дверей и детских игрушках, в воде и молоке, в пыли, а также в сухих дифтерийных пленках, трупном материале, на мебели, книгах и т.д.
Возбудитель дифтерии устойчив к низкой температуре: температура до -190 °С не убивает их длительное время. К числу неблагоприятных факторов, действующих на коринебактерии дифтерии, относятся прямые солнечные лучи, высокая температура и химические агенты. Под действием прямого солнечного света палочки дифтерии гибнут в течение нескольких дней, при нагревании до 60 °С – через 10 мин, при кипячении – в течение 1 мин. В 3% лизоле они погибают через 10 мин, в 10% растворе перекиси водорода – через 3 мин, в 1% растворе перекиси водорода – через 2–3 мин, в 50–96° этиловом спирте, 5% карболовой кислоте, 1% растворе сулемы – через 1 мин, в 2–3% раствора хлорамина – моментально.
Факторы патогенности
1. Дифтерийный экзотоксин относится к сильнодействующим бактериальным ядам и уступает лишь ботулиническому и столбнячному токсинам. Способность продуцировать токсин связана с наличием в хромосоме генов умеренного конвертирующего профага (tох+–фага). Утрата клеткой профага или его мутация делают клетку малотоксигенной.
Дифтерийный токсин синтезируется в виде неактивного полипептида с молекулярной массой 61 кД. Его активация осуществляется бактериальной протеазой, которая разрезает полипептид на два связанные между собой дисульфидными связями пептида (токсина): А (м. м. 21 кД) и В (м. м. 39 кД). Пептид В (термостабильная фракция) – рецепторносвязывающая часть, формирует внутримембранный канал для прохождения пептид А в клетку. Пептид А (термолабильная фракция) – фермент АДФ-рибозилтрансфераза, который обеспечивает перенос АДФ-рибозы из НАД на один из аминокислотных остатков белкового фактора элонгации EF-2. В результате EF-2 утрачивает свою активность, что приводит к подавлению синтеза белка рибосомами клетки хозяина на стадии транслокации.
2. Факторы адгезии, колонизации и инвазии. Адгезии коринебактерий способствует корд-фактор, обнаруженный в поверхностных слоях клеточной стенки. Инвазивные свойства возбудителя связаны с гиалуронидазой, нейраминидазой и протеазой.
3. В клеточной стенке возбудителя содержится токсический гликолипид. Он представляет собой трегалозо-6,6'-дикоринемиколат и оказывает разрушающее действие на клетки в месте размножения возбудителя.
4. В процессе жизнедеятельности дифтерийные бактерии продуцируют также некротизирующий диффузный фактор и гемолизин.
Эпидемиология
Источник заражения: больной дифтерией или здоровый носитель токсигенных штаммов дифтерийных палочек.
Механизм передачи: аэрогенный.
Пути передачи:
1. воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре);
2. контактно-бытовой (через игрушки, книги, белье, посуду);
3. пищевой (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану, кремы).
Индекс контагиозности:10–20%.
Сезонность: наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период.
Периодигность: до введения массовой активной иммунизации отмечались периодические подъемы заболеваемости (через 5–8 лет). В настоящее время периодические подъемы отсутствуют.
Летальность: в настоящее время составляет 3,8% (среди детей раннего возраста – до 20%).
Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным дифтерией ротоглотки, особенно со стёртой и атипичными формами болезни, так как они выявляются и госпитализируются не сразу. Больной дифтерией заразен в течение всего периода болезни и части периода выздоровления. Средний срок носительства у выздоравливающих составляет 15–20 суток, но может продолжаться и до 3 месяцев.
Этиопатогенез и Клинические проявления
Инкубационный период 2-12 дней. Входными воротами являются слизистые оболочки зева, носа, реже – гортани, трахеи, глаз, половых органов и поврежденные участки кожи. Возбудиитель остается в месте входных ворот, где происходит его размножение. Возникает фибринозное воспаление, которое клинически проявляется образованием пленки серовато-белого цвета («слоновой кости»), возвышающейся над пораженной поверхностью. Она прочно спаяна с подлежащими тканями, снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность (симптом «кровавой росы»). Без введения антитоксической противодифтерийной сыворотки налет в первые дни болезни быстро увеличивается в размерах и утолщается. В патолгический процесс вовлекаются лимфатические узлы, куда проникает возбудитель. Местное действие токсина выражается в некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов, стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости стенок сосудов. При токсинемии происходит интоксикация, регионарный лимфаденит и отек окружающих тканей, микроциркуляторные изменения и развитие воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах.
Боль в области местного процесса, гиперемия окружающих тканей, повышение температуры. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, уплотненные, малоболезненные. Степень общей интоксикации соответствует, как правило, величине местного процесса: чем более выражена фибринозная пленка, тем сильнее признаки интоксикации. Интоксикация при дифтерии проявляется вялостью, подавленностью, адинамией, бледностью кожи.
Иммунитет
Постинфекционный иммунитет прочный, стойкий, фактически пожизненный, повторные случаи заболевания наблюдаются редко (у 5 – 7 % переболевших). Иммунитет носит главным образом антитоксический характер, меньшее значение имеют антимикробные антитела.
Лечение
Все больные дифтерией или с подозрением на неё подлежат госпитализации. Основным в лечении дифтерии считают введение антитоксической противодифтерийной сыворотки, которая нейтрализует токсин, циркулирующий в крови. При субтоксической и токсических формах рекомендовано назначение антибиотиков, оказывающих этиотропное воздействие на сопутствующую кокковую флору.
При дифтерии гортани необходимы частые проветривания палаты, тёплое питьё, паровые ингаляции с ромашкой, содой, эвкалиптом, гидрокортизоном (125 мг на ингаляцию).
При явлениях гипоксии применяют увлажнённый кислород через носовой катетер, удаляют плёнки с помощью электроотсоса. Лечение бактерионосителей включает прежде всего назначение
антибиотиков.
Профилактика
Специфическая профилактика. Основным методом борьбы с дифтерией является массовая плановая вакцинация населения. Наибольшее распространение в России получила вакцина АКДС. Вакцинируют детей с 3-месячного возраста (трехкратно с интервалом 30-40 дней), а затем проводят ревакцинации: первую через 9-12 месяцев. Для последующих ревакцинаций используют вакцину АДС-М.
Также могут применяться вакцины "Тетракок", "Д.Т.Вакс", ДТ-Адъюлт, АКДС В.
Неспецифическая профилактика дифтерии включает организацию и осуществление территориального эпиднадзора за дифтерийной инфекцией; локализацию и ликвидацию очага инфекции; раннюю изоляцию (госпитализацию) больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий; соблюдение санитарно-гигиенических правил и др.
Диагностика
Ведущим методом является бактериологический, включающий выделение возбудителя, его идентификацию и проверку токсигенности. Материалом для исследования служат слизь из зева и носа, пленка с миндалин или других слизистых оболочек, являющихся местом входных ворот возбудителя.
Также применяются: бактериоскопический метод, серологический метод, реакция латекс-агглютинации, метод иммуноферментного анализа и др.
С помощью РА, РПГА, ИФА выделяют специфические антитела в сыворотке крови.
С помощью РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом и ИФА обнаруживают дифтерийный токсин.