ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского
Кафедра эндокринологии
Зав. кафедрой:д.м.н., проф.Родионова Т.И.
Преподаватель: к.м.н., асс. Каргина Л.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Крутовой Евгении Анатольевны,59 лет.
Клинический диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов.
Фоновое: Ожирение 2а степени.
Осложнения: Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная полинейропатия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2а ст, риск 4.
Куратор студентка 4 курса
лечебного факультета 16 группы
Гредюшко М. А.
Дата курации: 18.05-21.05.2011г.
Саратов 2011
Паспортная часть
ФИО: Крутова Евгения Анатольевна
Возраст: 59 лет (20.01.1952г.)
Пол: женский
Профессия: пенсионерка
Место жительства: г. Саратов
Инвалидность: нет.
Поступила первый раз в данном году.
Дата поступления в стационар: 16.05.2011г.
Клинический диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов.
Фоновое: Ожирение 2а степени.
Осложнения: Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная полинейропатия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2а ст, риск 4.
Жалобы на момент осмотра
Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, умеренную сухость во рту, онемение стоп и кистей рук, судороги в нижних конечностях, снижение памяти и зрения.
Anamnesis morbid
Сахарный диабет впервые выявлен в 2005 году (6 лет назад), когда пациентка находилась на стационарном лечении во 2 ГКБ по поводу пневмонии. Была выявлена гипергликемия 18 ммоль/л, рекомендована диетотерапия и таблетированный сахароснижающий препарат: манинил. Доза и вид препаратов неоднократно менялись, в том числе принимала комбинацию препаратов сульфанилмочевины и бигуанидов, однако несколько месяцев назад метформин отменен в связи с наличием ацетона в моче. В настоящее время принимает манинил 5 мг 3 раза в день, на этом фоне показатели гликемии неудовлетворительные – до 12 ммоль/л. Диеты старается придерживаться. Ком, кетозов, гипогликемий за время заболевания не отмечает. Около 5-ти лет отмечает онемение стоп, боли в нижних конечностях при ходьбе и в покое, последний год отмечает онемение кистей рук, снижение памяти и зрения. Госпитализирована в плановом порядке в ГКБ №9 в эндокринологическое отделение для коррекции углеводного обмена, обследования, лечения.
Anamnesis vitae
Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.
Семейное положение: замужем
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, аппетит обычный.
Ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – грипп, ангина, ОРВИ.
Перенесенные операции: аппендэктомия в 1968 году.
Травмы: нет
Наследственность: не отягощена.
Вредные привычки: алкоголь - отрицает, курение - отрицает.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет. Беременности – 2, роды – 1, аборты –1. Менопауза - в 54 года.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени.
Положение больной: активное.
Патология области головы при осмотре не выявляется. Выражение лица доброжелательное.
Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая.
Рост - 170 см. Вес – 84 кг.
Индекс массы тела - ИМТ = 29,07 кг/м2
Кожные покровы и производные кожи
Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Эластичность кожи хорошая. Видимые слизистые без изменений.
Волосы сухие, тусклые, не секутся. Рост волос не нарушен. Тип оволосения по женскому типу. Ногти плоские, розового цвета, без деформаций.
Подкожный жировой слой
Развит умеренно. Отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы
Периферические лимфоузлы не пальпируются.. Окружающие ткани не изменены.
Опорно-двигательный аппарат
Жалобы онемение пальцев рук и стоп.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетические расстройства не выявлены.
Костная система без деформаций. Болезненность при ощупывании, поколачивании отсутствует.
Движения в конечностях в полном объёме, безболезненные.
Объем движений в суставах нормальный. Движения в суставах безболезненны. Болезненность суставов при пальпации не отмечается. Хруст и крепитация при движении в суставах отсутствуют. Кожные покровы над суставами без гиперемии, нормальной температуры.
Нарушений походки и осанки нет.
Система органов дыхания
Жалоб нет
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.
Грудная клетка нормостеническая, без деформации. Симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Правая и левая половины грудной клетки синхронно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Эластичность грудной клетки в норме.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких.
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 4 межреберье | - |
| Среднеключичная | 5 межреберье | - |
| Передняя подмышечная | 6 ребро | 6 ребро |
| Средняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Задняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 9 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 10 грудного позвонка |
При аускультации: над поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.