Тренинг личной эффективности Александра Дубовика
«ОСНОВАНИЕ СВОБОДЫ»
АНКЕТА УЧАСТНИКА
Фамилия: |
Имя: |
Отчество: |
Имя на тренинге: |
Дата рождения, возраст: |
Индекс и полный домашний адрес: |
Телефоны (дом./моб.): |
E-mail: |
От кого (ФИО) Вы узнали о тренинге? |
Предупреждение:
Прохождение участником данного семинара не рекомендуется для решения внутренних эмоционально-значимых проблем. Тренеры не имеют возможности заниматься психотерапией и психологической поддержкой в рамках семинара. Если Вы в настоящее время наблюдаетесь у психолога, психотерапевта, психиатра, то Вам необходимо отложить свое участие в занятиях.
Если семинар приходится на первую половину беременности, Вам необходимо проконсультироваться у врача. Если семинар приходится на вторую половину беременности, Ваше участие в нем недопустимо.
Работаете ли Вы в настоящее время? Если да, то укажите место, должность и характер выполняемой работы________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие учебные заведения Вы окончили? Укажите названия специальностей___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Имеете ли Вы увлечения, хобби? Если да, то какие_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Занимаетесь ли Вы самообразованием, саморазвитием? Посещали ли Вы образовательные семинары, курсы? Если да, то какие?__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Хотите ли Вы перемен, обновления в Вашей жизни? Готовы ли Вы к ним? _____________________________________________________________________________________________ С кем Вы живёте и степень родства? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Подчеркните названия тех сфер жизни, в которых Вы хотите открыть для себя новые возможности, создать новые результаты:
карьера/образование | здоровье | отношения | отдых / досуг | быт | личностное развитие |
Что Вы хотите достичь в тренинге? Укажите Ваши цели: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Укажите не менее трех целей, которые Вы хотите достигнуть в жизни: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Дайте, пожалуйста, полные ответы на нижеприведенные вопросы.
Выбранный ответ обведите кружком.
Принимаете ли Вы в настоящее время лекарства по назначению лечащего врача? | ||||
Да | Какие? | Нет | ||
Было ли у Вас когда-либо заболевание (травма) позвоночника? | ||||
Да | Когда? | Нет | ||
Было ли у Вас когда-либо сотрясение мозга? | ||||
Да | Когда? | Нет | ||
Было ли у Вас когда-либо заболевание центральной или периферической нервной системы? | ||||
Да | Когда? | Нет | ||
Проходили ли Вы в течение последнего года психотерапию или психиатрическое лечение? | ||||
Да | Уточните, когда? | Нет | ||
Назначали ли Вам когда-либо психотропные средства? | ||||
Да | Какие? | Нет | ||
Были ли Вы когда-либо в больнице по причине психического расстройства? | ||||
Да | Когда? | Нет | ||
(Для женщин) Беременны ли Вы в настоящее время? | ||||
Да | Срок | Нет | ||
Если Вы хотите сообщить о себе какие-то дополнительные сведения, сделайте это здесь:
Согласие на обработку персональных данных
1. Персональная информация участника тренинга (Участник), используемая и хранящаяся у организаторов тренинга (Организатор), защищена Законом РФ "О персональных данных".
2. Заполняя анкету, Участник дает согласие на хранение и обработку своих персональных данных.
3. Организатор гарантирует конфиденциальность персональных данных участников. Понятие "конфиденциальность" включает в себя:
строгое и ясное ограничение круга лиц, имеющих доступ к персональным данным участников;
|
неиспользование Организатором этих данных ни в каких других целях кроме осуществления деятельности в организации тренинга;
общепринятые меры защиты от несанкционированного доступа к персональной информации извне.
4. Круг лиц, имеющих доступ к персональной информации определяется следующим образом:
Фамилия, имя, отчество, год рождения, контактные данные Участника доступны тренерам и организаторам тренинга. Эти данные будут использоваться только для обработки заявок на участие в тренинге.
Данные опросника в анкете доступны тренеру и организаторам с момента подачи анкеты и во время всего курса для работы с участником на тренинге;
Я СОГЛАСЕН на обработку моих персональных данных, указанных мною в данной анкете по правилам, озвученным в данном документе.
Подпись: _________________ Расшифровка подписи: _____________________
Расписание занятий:
25-29 мая 2016г.:
Среда, четверг, пятница - с 19:00 до 23:00,
Суббота, воскресенье: с 10:00 до 22:00
Во все дни предусмотрены короткие перерывы, а также перерывы на обед. Опоздания и пропуск какой-либо части курса недопустимы. Мы просим Вас спланировать свое время на эти 5 дней таким образом, чтобы Вы смогли посетить все занятия.
Порядок оплаты:
Оплата тренинга производится в любое удобное для участника время в соответствии с установленными тарифами. Возможна оплата тренинга в день его проведения. Если участнику по какой-либо причине неудобно время проведения ближайшего тренинга, он(а) имеет возможность пройти без доплаты любой тренинг в течение полугода после тренинга, на который была произведена регистрация, с предварительным уведомлением администрации об этом.
НЕ возвращаемый регистрационный сбор – 5000 руб. сдается на регистрации. Остальные деньги могут быть внесены перед началом тренинга.
Деньги возвращаются:
– участнику, оплатившему тренинг и не явившемуся на него по какой-либо причине, предупредившему об этом администрацию компании не позднее, чем за три рабочих дня до начала тренинга – в любой день по договоренности с менеджером (кроме регистрационного взноса – 5000 (пять тысяч рублей 00 коп.);
– участнику, пришедшему на тренинг и не принявшему его правил – немедленно полностью;
– участнику, удаленному тренером из зала (без объяснения причины) – немедленно;
– участнику, прошедшему тренинг до конца, если он сочтет, что тренинг для него не эффективен - на пятый день тренинга, в воскресенье с 21 до 22 ч., на последнем обсуждении.
Деньги не возвращаются:
– участнику, оплатившему тренинг и не явившемуся на него без уведомления администрации за три рабочих дня до начала тренинга;
– участнику, опоздавшему на тренинг или пропустившему какую-либо его часть.
Заявление:
Я, _______________________________________________________внимательно ознакомился с содержанием данной анкеты и понимаю смысл информации, изложенной выше. Я полно и искренне ответил на все вопросы анкеты. Я внимательно изучил предупреждения, знаю расписание, порядок оплаты и отчисления с тренинга и согласен с ними. Я осознаю и принимаю на себя ответственность за участие в тренинге.
Дата: «___» ______________20____ г.
Подпись: _________________ Расшифровка подписи: _____________________