Анкета особого участника
СМЕНА
Проект «Олимпионик» реализуется АНО «Олимпионик» с использованием средств Фонда президентских грантов. Проект предусматривает отдых детей и подростков с ментальными особенностями развития в лагере дневного пребывания. Программа включает много занятий физкультурой и спортом. Также в программе примут участие нормотипичные сверстники особых участников.
Анкету необходимо заполнить и направить на электронный адрес leto_olimpionik@mail.ru до 01.07.2020 включительно. Ответ по анкетам будет дан не позднее 10.07.2020. Пожалуйста, на вопросы анкеты отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными и иметь соответствующую поддержку для вашего ребенка в случае необходимости.
По результатам рассмотрения анкет, мы сформируем список участников, а также резерв участников. О принятом решении мы уведомим на электронную почту, которую Вы укажете в анкете.
Летний спортивный лагерь дневного пребывания будет проходить на территории Уктусского спортивного комплекса. Для участников лагеря будет организовано 3х разовое питание. Продолжительность программы 7 дней, с 27 июля 2020г. По 02 августа.2020 г. Даты проведения программы могут измениться в соответствии с распоряжениями органов власти о ограничениях для недопущения распространения коронавируса.
Перед проведением программы отдыха, будет организовано собрание для родителей (представителей) участников программы. На собрании будет много важной и полезной информации. Присутствие одного из членов семьи на собрании является обязательным как для участников основного состава, так и для участников из резерва. При отсутствии на собрании, АНО «Олимпионик» оставляет за собой право исключить участника из программы и взять на его место участника из резерва.
|
|
Ответственно отнеситесь к заполнению данных в анкете. Должны быть заполнены все поля. При неполном заполнении анкеты, она будет снята с рассмотрения. Если для заполнения анкеты вам не будет хватать оставленных строк и листов – добавьте их.
| Информация о ребенке | |
| Фамилия Имя Отчество | |
| Имя, которым вы его называете | |
| Дата рождения (дд/мм/гггг)_ | |
| Пол | |
| Рост | |
| Вес | |
| Размер футболки (выделите нужный) | Взрослый: S M L XL XLL Детский: S M L XL |
| Какое учебное заведение посещает ребенок? | |
| Сопровождает ли в учебном заведении ребенка тьютор? | |
| Есть ли программа по работе с нежелательным поведением? | |
| Какие развивающие/образовательные центры (секции) посещает? |
| Информация о родителях/опекунах: | ||
| Родитель/опекун №1 | Родитель/опекун №2 | |
| Фамилия Имя Отчество | ||
| Мобильный телефон | ||
| Рабочий телефон | ||
| Кем приходитесь ребенку | ||
| Адрес проживания | ||
| Место работы, должность |
| Экстренные контакты | ||
| Экстренный контакт №1 | Экстренный контакт №2 | |
| Фамилия Имя Отчество | ||
| Мобильный телефон | ||
| Рабочий телефон | ||
| Кем приходитесь ребенку |
| Медицинская информация (отвечайте на вопросы развернуто пжлст) | |||||||||
| Диагноз ребенка | |||||||||
| В каком году поставлен диагноз? | |||||||||
| Какой врач поставил диагноз? | |||||||||
| Сопутствующие диагнозы | |||||||||
| Общее состояние здоровья ребенка. | |||||||||
| Есть ли у ребенка физические ограничения? Опишите. | |||||||||
| Есть ли аллергия на продукты питания, укусы насекомых, средства от солнца, от укусов или на что-то еще? | |||||||||
| Есть ли склонность к образованию гематом (синяков), опрелостей на коже? | |||||||||
| Случаются ли у ребенка приступы, в том числе приступы эпилепсии? | |||||||||
| Есть ли у ребенка «шунт» или «дренаж»? | |||||||||
| Перенесенные операции за последние пять лет | |||||||||
| Подвижность самостоятельно или при помощи ( костыли/брейсы/кресло/другое) | |||||||||
| Есть ли у ребенка следующие особенности и заболевания: плохое кровообращение в конечностях, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, потеря сознания, потеря зрения, потеря слуха, потеря чувствительности, сложности с дыханием, быстрая утомляемость, сложности с общением, коммуникацией. | |||||||||
| Что свойственно вашему ребенку: враждебность, смущение, беспокойство, тревога, рассеянность, импульсивность, сложности с решением проблем, замедленность речи, неспособность следовать инструкциям, пространственная дезориентация, темпераментность, перепады настроения, снижение кратковременной памяти, снижение долговременной памяти, другое. | |||||||||
| Есть ли проблемы с долгим пребыванием на улице, в том числе проблемы с обувью, повышенное потоотделение и тд. | |||||||||
| Препараты Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменное уведомить нас об этих изменениях. Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы. | 1.Лекарство:_____________Доза:_________ 2.Лекарство:_____________Доза:_________ 3.Лекарство:_____________Доза:_________ 4.Лекарство:_____________Доза:_________ | ||||||||
| Питание | Если ваш ребенок не ест что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся при возможности учесть требования диеты вашего ребенка. | ||||||||
| Есть ограничения (подчеркните) | *Вегетарианец *Безглютеновая диета *Веган *Непереносимость лактозы Другое___________________________________________________________ | ||||||||
| Нет ограничений | |||||||||
| Предпочтения в напитках и продуктах питания | Очень любит: | Не ест /не пьет категорически: | |||||||
| Коммуникация (общение) | |||||||||
| Как ваш ребенок доносит свое сообщение? (подчеркните подходящий вариант) | Дополнительная информация: примеры, | ||||||||
| Использует предложения | |||||||||
| Использует отдельные слова | |||||||||
| Использует язык жестов | |||||||||
| Приводит вас к вещи, которую он/она хочет | |||||||||
| Плачет/хнычет или кричит | |||||||||
| Использует карточки со словами | |||||||||
| Использует специальную систему связи (доски, коммуникаторы и т. д.) | |||||||||
| Пишет/печатает | |||||||||
| Другое | |||||||||
| Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка? | |||||||||
| Используете полные предложения | |||||||||
| Используете отдельные слова | |||||||||
| Используете жесты | |||||||||
| Ребенок читает слова/тексты | |||||||||
| Другое | |||||||||
| Ваш ребенок в настоящее время использует расписание? | Дополнительная информация | ||||||||
| Нет/да (Когда и где расписание используется?) | |||||||||
| Написанное расписание | |||||||||
| Картинки | |||||||||
| Фотографии | |||||||||
| Проговариваете расписание | |||||||||
| Другие виды расписания | |||||||||
| Опишите, как выглядит расписание, если оно используется, или укажите другую информацию по разделу | |||||||||
| Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить следующие понятия: | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | ||||||||
| Может ли ребенок обратиться за помощью? | |||||||||
| Сообщает ли ваш ребенок, если чувствует заболевание или боль? | |||||||||
| Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится? | |||||||||
| Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный опасным ситуациям? Если нет, объясните. | |||||||||
| Другая информация по разделу | |||||||||
| Общие социальные / эмоциональные реакции | Да/нет (примеры, разъяснения, особые ритуалы и последовательности ваших действий при чрезмерных реакциях) | ||||||||
| ребенок предпочитает быть в одиночестве | |||||||||
| ребенок не любит, когда к нему прикасаются | |||||||||
| ребенок плачет без видимой причины | |||||||||
| ребенка беспокоит чрезмерный шум или свет, или запах | |||||||||
| ребенок цепляется за других людей | |||||||||
| ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности | |||||||||
| ребенок смеется без всякой видимой причины | |||||||||
| ребенок чрезмерно тревожный | |||||||||
| ребенку не нравятся какие-то слова (если да, укажите какие) | |||||||||
| ребенок негативно реагирует на какие то помещения (столовая, туалет и тд) | |||||||||
| ребенок негативно реагирует на каких-то людей (врачей, высоких мужчин, маленьких детей и тд) | |||||||||
| Ребенок чрезмерно привязан к каким то предметам, ритуалам (игрушка, книжка и тд) | |||||||||
| ребенок нуждается в постоянном общении или наоборот, общение его утомляет | |||||||||
| Что пугает или расстраивает вашего ребенка? (животные, темнота, молнии и т.п.) | |||||||||
| Другая важная информация | |||||||||
| Навыки самообслуживания | |||||||||
| Прием пищи | Да/нет (примеры, разъяснения) | ||||||||
| Ребенок может использовать всю посуду, независим во время приема пищи | |||||||||
| Ребенок может использовать столовые приборы (подчеркнуть) | Ложку, вилку, нож | ||||||||
| Ребенок пьет из чашки без посторонней помощи | |||||||||
| Ребенок жует и глотает без проблем | |||||||||
| Ребенок имеет плохой аппетит | |||||||||
| Ребенок имеет излишний аппетит | |||||||||
| Ребенок ест быстро, если да, то сколько по времени | |||||||||
| Ребенок ест медленно, если да, то сколько по времени | |||||||||
| Другое (наличие/отсутствие соусов, размеры порций, потребность в нарезании пищи, необходимые напитки и тд) | |||||||||
| Туалет | Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |||||||
| ребенок полностью подготовлен к туалету, использует туалет самостоятельно | |||||||||
| ребенок частично подготовлен к туалету, нуждается в напоминании (указать, как часто нужно напоминать, привести пример, как это делаете вы) | |||||||||
| ребенок нуждается в помощи, используя туалет (опишите помощь, в которой нуждается ребенок) | |||||||||
| ребенок будет использовать слишком много туалетной бумаги или засорит туалет | |||||||||
| ребенок нуждается в полной помощи/полное сопровождение в туалете | |||||||||
| ребенок совсем не подготовлен к туалету (носит памперс) (укажите подробную информацию как часто меняется памперс, опишите процедуру смены) | |||||||||
| Как долго занимает для вашего ребенка пользование туалетом, как правило? | |||||||||
| Как часто нужно, чтобы ваш ребенок посещал туалет? | |||||||||
| Как ваш ребенок дает знать, что он/она должен пойти в туалет? | |||||||||
| Другое | |||||||||
| Поведение | |||||||||
| Пожалуйста, укажите, бывает ли такое поведение у вашего ребенка. Если да, то напишите, как часто это случается, как именно проявляется, в каких случаях и что вы при этом делаете. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо. | |||||||||
| Поведение | Нет | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит (Заполните обязательно!!!) | |||||
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя | |||||||||
| Ребенок стучит по своей голове/головой | |||||||||
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других | |||||||||
| Ребенок хватает других людей | |||||||||
| Ребенок касается других неуместно | |||||||||
| Ребенок бросает вещи | |||||||||
| Ребенок берет личные вещи других людей | |||||||||
| Ребенок убегает. Были ли случаи, когда ребенок убегал от вас, из дома, из школы и тд. Были ли случаи привлечения полиции, поисковых отрядов и т. д. Опишите подробно все случаи. Это важно!!! | |||||||||
| Ребенок забирается на мебель | |||||||||
| Ребенок использует ненормативную лексику | |||||||||
| Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности | |||||||||
| У ребенка есть трудности с переходами | |||||||||
| Ребенок спорит с взрослыми | |||||||||
| Ребенок плюет на других | |||||||||
| Ребенок выливает на других жидкости | |||||||||
| Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается на людях. | |||||||||
| Ребенок выставляет себя на публике | |||||||||
| Ребенок мастурбирует на публике | |||||||||
| Может ли ребенок съесть несъедобное | |||||||||
| Другое | |||||||||
|
|
|
|
Деятельность и подкрепение
| Ответьте на вопросы как можно более полно | |
| Хвалите ли вы ребенка? Как? Когда? | |
| Что ребенок чаще всего делает вместе со взрослыми? | |
| Используете ли вы подкрепления/поощрения? Как часто? За что? | |
| Пищевые | |
| Социальные | |
| Жетоны | |
| Предметы/игрушки | |
| Деятельность | |
| Другое |
| Сенсорные реакции | Укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной: | |||
| Стимулы | Есть реакция | Нет реакции | Комментарии (если есть реакция, укажите, какая) | |
| 1. | Свет ламп, фар, фонарика | |||
| 2. | Солнечный свет | |||
| 3. | Жара | |||
| 4. | Холод | |||
| 5. | Прикосновения | |||
| 6. | Гроза | |||
| 7. | Животные. Проявляет ли чрезмерную любовь или агрессию к животным, насекомым. | |||
| 8. | Боль | |||
| 9. | Температура | |||
| 10. | Громкие голоса | |||
| 11. | Громкие звуки | |||
| 12. | Другое | |||
| Какие стимулы помогают успокоить ребенка? |
| Уровни активности | ||
| Да/нет | Дополнительная информация (примеры, разъяснения) | |
| ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста | ||
| ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания | ||
| ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию | ||
| ребенок гиперактивный | ||
| Ребенок быстро утомляется физически, требуются перерывы в активностях или специальные условия, оборудование | ||
| ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей, животных и т.д | ||
| Каким образом мотивируете участие в деятельности, смену деятельности? |
| Разное | Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в летней программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительных листов, сколько вам нужно. Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить. |
| Умеет ли ребенок плавать? Боится воды? Чрезмерно любит купаться и имеет трудности с завершением плавания? | |
| Какие Ваши ожидания от участия Вашего ребенка в программе отдыха? | |
| Что мы забыли спросить про Вашего ребенка? Любая информация о ребенке. Может быть он не любит музыку или никогда не рисует красками, может быть ему важно утром услышать определенные слова, может быть ребенку нужно больше пить или дополнительное время для отдыха... |
Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.
Подпись____________/ Дата