Аттестационный лист
1.Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________________________________________
2.Дата рождения _________________________________________________________________
3.Сведения об образовании ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(учебное заведение, год окончания, специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)
.Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
| Вид образования | Год обучения | Место обучения | Наименование цикла, курса обучения |
4. Сведения о трудовой деятельности (по записям в трудовой книжке и справке о совместительстве)
С ______ по ______ _______________________________________________________________
(должность, наименование организации, местонахождение)
С ______ по ______________________________________________________________________
С _____ по _______________________________________________________________________
Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.
5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ___________________ лет
6.Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории________________________________________________________
7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ______________________ лет
8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям)._____________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
10. Сведение об имеющихся степенях и ученых званиях_________________________________
_________________________________________________________________________________
(ученые звания, степени, год присвоения)
11Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)__________________________________
.________________________________________________________________________________
(указать печатные работы, дату и место публикации)
12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(регистрационный №, дата выдачи удостоверений)
13. Знание иностранного языка
_________________________________________________________________________________
14. Служебный адрес, рабочий телефон
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссией_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16..E-mailL при наличии)
17. Характеристика на специалиста:
(Сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, его деловых и профессиональных качествах: в том числе уровень ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель организации _______________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата
18. Заключение аттестационной комиссии:
Присвоить (отказать в присвоении) _________________________________ квалификационную
(высшая, первая, вторая)
категорию(-и) по специальности (должности)__________________________________________
(наименование специальности, должности)
«_______» __________________________ 20 _____г.
(реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной категории)
Ответственный секретарь
Экспертной группы _______________________ ________________________
Подпись И.О.Фамилия
_______________ _____________
(дата) (№ протокола)
ПРОТОКОЛ
Заседания Экспертной группы областной аттестационной комиссии Департамента здравоохранения Курганской области
По специальности __________________________________________________________
(наименование специальности)
Председатель _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Ответственный секретарь ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Присутствовали:
Члены экспертной группы
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчества)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Повестка дня:
Об аттестации _____________________________________________________________
(должность, И.О.специалиста)
Заключение Экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результат тестирования:
Наименование тестовой программы ___________________________________________
Результат выполнения тестовых заданий _________%
Вопросы к специалисту и оценки ответов
- ____________________________________________полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
- ___________________________________________ полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
- ___________________________________________ полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
- ___________________________________________ полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
- ___________________________________________ полный, неполный, неверный
(подчеркнуть)
- __________________________________________полный, неполный, неверный
Решение экспертной группы:
Присвоить (отказать в присвоении)____________________ квалификационную (_ой)
категорию (_и) по специальности (должности) _______________________________
(наименование специальности, должности)
Принято открытым голосованием: ___________________, против __________.
Замечания, предложения Экспертной группы _________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Председатель
Экспертной группы ____________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Члены
экспертной группы ____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
_______________ _________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Ответственный секретарь
экспертной группы ____________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Департамент здравоохранения Курганской области
640024, г. Курган, ул. Томина, 49
___________________________________________
Ф.И.О. полностью
___________________________________________________________
___________________________________________________________
адрес
________________________________________
документ, удостоверяющий личность
____________________________________________________________
номер, дата выдачи,
____________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
СОГЛАСИЕ
Я, _________________________________________________________________,
даю свое согласие насбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение с применением и без применения средств автоматизации персональных данных, в целях обеспечения соблюдения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, регулирующих трудовые отношения, таких как:
- паспортные данные;
- данные сертификата специалиста;
- данные свидетельства о повышении квалификации;
- данные трудовой книжки;
- данные удостоверения о категории;
- отчет о профессиональной деятельности.
Настоящее Согласие действует с момента подписания, до истечения срока трудового договора.
Работник вправе отозвать свое Согласие на обработку персональных данных.
______________ ______________________
(дата) (подпись)