| Принципал Юридический адрес: Фактический адрес: тел/факс: Банковские реквизиты: р/с к/с БИК ИНН КПП ОКПО От Принципала: Генеральный директор ______________________/ МП | МФЦ Муниципальное казенное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг ЗАТО городского округа Звездный городок» Юридический адрес: 141160,Московская область, ЗАТО п. Звездный городок, д. 46 Почтовый адрес: 141160,Московская область, ЗАТО п. Звездный городок, д. 46 ИНН/КПП: 5050113859 / 505001001 Телефон/факс: 84989500030 лицевой счет № 03483218140 в Отдел №42 Управления Федерального казначейства по Московской области р/сч 40204810945250002580 в Главном Управлении Банка России по Центральному Федеральному округу БИК 044525000 Реквизиты для перечисления денежных средств: Администрация городского округа Звездный городок Московской области ИНН 5050081533, КПП 505001001, Банковские реквизиты: Лицевой счет № 04483792130 в УФК по МО (Администрация городского округа Звездный городок Московской области) р/с № 40101810845250010102 Главное управление банка России по Центральному Федеральному округу – ГУ Банка России по ЦФО. БИК 044525000 ОКТМО 46774000 Назначение платежа: КБК 001 113 01994 04 0000 130. Подписывая настоящий Договор, подтверждаю, что со Страховыми Правилами АО «НПФ «___________» ознакомлен. ________________ _______________________ / Шуватов Е.А./ |
Приложение № 1
к Агентскому договору № _____
от «___» ___________ 20__ №_______
Перечень Продуктов Принципала, реализуемых МФЦ.
| № п/п | Продукт Принципала | Стоимость продуктов и услуг Принципала | Размер вознаграждения МФЦ, в т.ч. НДС (в % от суммы, поступившей Принципалу от Пользователя) | Вознаграждение МФЦ за не оплаченный продукт |
| От Принципала: Генеральный директор ________________ (______________) м.п. | МФЦ: ________________ (____________) м.п. |
Приложение № 2
к Агентскому договору
от «__» ___________ 20__ №_______
Акт №__
об оказанных услугах
по Агентскому договору № _______ от «__» __________201_г. №___
г. ____________ «__» ______г.
_____________________________, именуемое в дальнейшем «Принципал», в лице __________________________, действующего на основании _____________________, с одной стороны, и ____________________________________________________, именуемое в дальнейшем «МФЦ», в лице _________________, действующего на основании Устава, с другой стороны, в дальнейшем совместно именуемые «Стороны», а каждый в отдельности «Сторона», составили и подписали настоящий Акт о следующем:
1. При посредничестве МФЦ за период с __.__.201_г. по __.__.201_г. Пользователями заключены следующие договоры о приобретении Продуктов Принципала:
| Наименование Продукта Принципа | № Заявки | Дата заведения заявки в АИС МФЦ | Дата поступления денежных средств на расчетный счет Принципала | Сумма поступивших Принципалу оплат от Пользователей, руб. | Сумма вознаграждения, руб. |
| Итого: |
2.Вознаграждение составляет ________ (сумма прописью) рублей, включая НДС ______ (сумма прописью) рублей.
3.Настоящий Акт составлен в 2-х экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон Принципал: МФЦ:
_________________ /_______________/ _______________ /_______________/ МП, подпись
МП, подпись
Приложение № 3.1
к Агентскому договору
от "_____" _______ 201____г.
№_________________
Форма заявки на приобретение продукта Юридическим лицом
| Заявитель | Наименование* | |||||||||||||||||
| (Юридическое лицо) | Фамилия* (Генерального директора) | |||||||||||||||||
| Имя* (Генерального директора) | ||||||||||||||||||
| Отчество: (Генерального директора при наличии) | ||||||||||||||||||
| Фамилия (представителя) | ||||||||||||||||||
| Имя (представителя) | ||||||||||||||||||
| Отчество (при наличии) представителя | ||||||||||||||||||
| Вид документа, удостоверяющего личность представителя*: | ||||||||||||||||||
| Серия*: | Номер*: | |||||||||||||||||
| Кем выдан*: | ||||||||||||||||||
| Код подразделения: | Дата выдачи*: | |||||||||||||||||
| Юридический адрес * | Индекс*: | |||||||||||||||||
| ИНН* | ОГРН* | |||||||||||||||||
| Контактный телефон*: | ||||||||||||||||||
| Адрес электронной почты*: | ||||||||||||||||||
* поля, обязательные для заполнения
Прошу заключить договор на программное обеспечение/приобретение оборудования:
| Наименование* | Стоимость* |
В целях заключения, исполнения и сопровождения договора оферты расположенного по адресу www.__________________.ru в соответствии с Федеральным Законом РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(а) на обработку персональных данных страховщиком, а также его посредниками.
| Подпись заказчика: |
Приложение № 3.2
к Агентскому договору
от "_____" _______ 201____г.
№_________________
Форма Заявки на приобретение продукта ИП
| Заявитель | Наименование * | |||||||||||||||||
| (Индивидуальный предприниматель) | Фамилия* | |||||||||||||||||
| Имя* | ||||||||||||||||||
| Отчество: (при наличии) | ||||||||||||||||||
| Фамилия (представителя) | ||||||||||||||||||
| Имя (представителя) | ||||||||||||||||||
| Отчество (при наличии) представителя | ||||||||||||||||||
| Вид документа, удостоверяющего личность представителя*: | ||||||||||||||||||
| Серия*: | Номер*: | |||||||||||||||||
| Кем выдан*: | ||||||||||||||||||
| Код подразделения: | Дата выдачи*: | |||||||||||||||||
| Юридический адрес * | Индекс*: | |||||||||||||||||
| ИНН* | ОГРН* | |||||||||||||||||
| Контактный телефон*: | ||||||||||||||||||
| Адрес электронной почты*: | ||||||||||||||||||
* поля, обязательные для заполнения
Прошу заключить договор на программное обеспечение/приобретение оборудования:
| Наименование* | Стоимость* |
В целях заключения, исполнения и сопровождения договора оферты расположенного по адресу www.__________________.ru в соответствии с Федеральным Законом РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(а) на обработку персональных данных страховщиком, а также его посредниками.
| Подпись заказчика: |