· ближайшие родственники больных БВК.
· лица в возрасте от 5 до 35 лет, имеющие следующие симптомы или заболевания:
- хронические диффузные заболевания печени неуточненной этиологии (хронический гепатит, цирроз печени, фульминантная печеночная недостаточность)
- неуточненные неврологические и психические заболевания
- гемолитическая анемия неясного генеза
- артриты крупных суставов неясного генеза
- эндокринные нарушения неуточненные
- поражения почек неуточненные
Объем исследований для скринингового обследования на БВК:
· Церулоплазмин и медь в сыворотке крови
· 24-часовая экскреция меди с мочой
· Генетическое типирование (обнаружение мутаций в гене АТР7В)
Объем первичного обследования, необходимого для постановки диагноза БВК:
1. Сбор анамнеза
2. Физикальное обследование
3. Лабораторные тесты:
· Развернутый клинический анализ крови и анализ мочи
· Б/х анализ крови (билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин)
· Коагулограмма
· Церулоплазмин и медь (прямая фракция) в сыворотке крови
· 24-часовая экскреция меди с мочой
· Генетическое типирование (обнаружение мутаций в гене АТР7В)
· Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (HbsAg, anti-HCV)
· Инструментальное обследование:
§ УЗИ органов брюшной полости
· Эзофагогастродуоденоскопия
· Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
· Фибросканирование печени (фиброэластометрия)
· Биопсия печени (с определением содержания меди в ткани печени)
· МРТ головного мозга
· Консультации:
· Осмотр окулистом с помощью щелевой лампы (обнаружение кольца Кайзера-Флейшера)
· Консультация невролога
· Консультация гинеколога
Лечение
1. Диета: исключение из рациона питания продуктов, содержащих большое количество меди (овсяная крупа и изделия из нее, пшено, отруби, рожь, персики, морская рыба, улитки, грибы, орехи, мед, шоколад, алкоголь)
2. Патогенетическая терапия:
D-пеницилламин - образует водорастворимые комплексы с ионами меди, и выводит их с мочой, обладает иммуносупрессивным и подавляющим синтез коллагена действием.
D-пеницилламин назначают в дозе 20мг/кг/сутки, начиная с 250 мг/сутки (ежедневно или через день внутрь за 30 мин до еды или через 2 часа после еды) в течение 1—2 недель с дальнейшим постепенным увеличением дозы на 250мг в неделю. Доза считается эффективной, если суточная экскреция меди с мочой превышает 2 мг/л. В дальнейшем адекватность дозы определяют по уровню свободной меди в сыворотке крови (не менее 10 мкг/мл).
Противопоказания к лечению D-пеницилламином: повышенная чувствительность к пенициллину, беременность, лейкопения, тромбоцитопения, тяжелая почечная недостаточность, бронхиальная астма.
Побочные действия: злокачественный агранулоцитоз, преходящая тромбоцитопения и лейкопения (чаще в первые 6 недель лечения). При длительном применении возможно нефротоксичное действие (протеинурия, гематурия), в редких случаях - волчаночноподобный синдром.
Контроль за эффективностью и переносимостью лечения:
· исследование общеклинического анализа крови в первый месяц - 2 раза в неделю, затем - 1 раз в месяц,
· общий анализ мочи – 1 раз в 3 месяца,
· биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, мочевина, общий белок) 1 раз в 3 месяца.
Препараты цинка – ограничивают поступление меди в организм путем конкурентного блокирования рецепторов на слизистой оболочке тонкой кишки за связывание с белками. При длительном лечении обладают меньшей токсичностью, что уменьшает риск развития побочных эффектов, возникающих при лечении D-пеницилламином. Цинк и его производные применяют в стандартной дозе 50мг внутрь 3 раза в сутки в составе комбинированной терапии (для снижения дозы D-пеницилламина с целью снижения побочных эффектов), а также в качестве монотерапии у малосимптомных и асимптомных пациентов и при непереносимости D-пеницилламина.
3. При наличии неврологической симптоматики показано наблюдение и лечение у невролога
4. При непрерывно прогрессирующем течении хронического заболевания печени, быстро прогрессирующей и фульминантной печеночно-клеточной недостаточности показана консультация трансплантолога для решения вопроса о постановке в лист ожидания трансплантации печени. Выживаемость после оперативного лечения 79–87% в течение первого года.
Оценка эффективности лечения проводится через 3 и 6 месяцев от начала терапии и включает:
1. Физикальное обследование
2. Лабораторные тесты:
· Развернутый клинический анализ крови и анализ мочи
· Б/х анализ крови (билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин)
· Коагулограмма
· Церулоплазмин и медь (прямая фракция) в сыворотке крови
· 24-часовая экскреция меди с мочой
· Инструментальное обследование:
§ УЗИ органов брюшной полости
· Эзофагогастродуоденоскопия
· Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
· Фибросканирование печени (фиброэластометрия) при необходимости
· Консультации:
· Осмотр окулистом с помощью щелевой лампы (обнаружение кольца Кайзера-Флейшера)
· Консультация невролога
· Консультация гинеколога
· Консультация гастроэнтеролога-гепатолога
Диспансерное наблюдение осуществляется терапевтом (врачом общей практики): 1 раз в год
I. Обязательные лабораторные исследования:
· Развернутый клинический анализ крови
· Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (HbsAg, anti-HCV)
· Б/х анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин)
· Коагулограмма
· Общий анализ мочи
· Анализ кала на скрытую кровь
· Исследование уровня меди (прямая фракция) и церулоплазмина в сыворотке крови
· Суточная экскреция меди с мочой
II. Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости
· Допплер УЗИ – по показаниям
· Эзофагогастродуоденоскопия – по показаниям
· Ультразвуковая транзиентная эластометрия печени – по показаниям
· Тест связи чисел (ТСЧ) для выявления энцефалопатии.
Консультации специалистов по показаниям: гастроэнтеролога-гепатолога, невролога, окулиста, хирурга, гинеколога, эндокринолога, нефролога, психиатра, трансплантолога.
Исходы и прогноз БВК.
Прогноз улучшается при назначении адекватной терапии на ранних стадиях заболевания. Терапия на поздней стадии существенно не влияет на развитие и прогрессирование осложнений, а также на прогноз заболевания. Смерть наступает преимущественно в молодом возрасте, как правило, от осложнений цирроза печени (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, печеночная недостаточность, фульминантная печеночно-клеточная недостаточность), реже - от осложнений, связанных с поражением ЦНС.