Дифференциальная диагностика острого и хронического бронхита
| Клинический признак | Острый бронхит | Хронический бронхит |
| Этиология | Инфекция вирусная и бактериальная, вдыхание токсических веществ, воздействие холодного или горячего воздуха | Курение, проф вредности, вдыхание загрязненного воздуха, климатические факторы, наследственная предрасположенность, инфекция |
| Предрасполагающие факторы | Переохлаждение, острые инфекции верхних дыхательных путей, алкоголь, курение, наличие хронических очагов инфекции в организме, нарушение носового дыхания, повышенная чувствительность организма к бактериальным аллергенам, снижение иммунитета | Хронические очаги инфекции, нарушение носового дыхания, застойные явления в легких, злоупотребление алкоголем, ХПН |
| Кашель | Приступообразный. Сначала сухой, затем влажный с выделением мокроты | В начале заболевания кашель беспокоит только по утрам. Затем становится постоянным и беспокоит в течение всего дня и ночью. В поздней стадии заболевания кашель уменьшается, в результате чего резко нарушается отхождение мокроты |
| Мокрота | Слизистая | Мокрота слизисто-гнойная или гнойная.У больных, работающих в контакте с пылью, мокрота может быть серой или черной. Суточное количество мокроты составляет 50-70 мл. При обострении заболевания количество мокроты увеличивается |
| Одышка | Смешанная. Наблюдается при физ нагрузке | Одышка возникает при развитии бронхиальной обструкции и эмфиземы лёгких. Она носит экспираторный характер |
| Симптомы интоксикации | Слабость, боль в мышцах, озноб, повышение температуры тела | Общая слабость, потливость, сонливость, повышение температуры при обострениях |
| Кожные покровы | Физиологической окраски | Синюшность кожных покровов |
| Форма грудной клетки | Нормостеническая | При необструктивном-нормостеническая. При обструктивном-бочкообразная |
| Эластичность грудной клетки | Эластичная, или несколько снижена на стороне поражения | Эластичная, или несколько снижена на стороне поражения |
| t тела | 37-38 | Нормальная или субфебрильная |
| ЧДД | >24 в мин | >24 |
| Данные перкуссии лёгких | Ясный легочный звук | Ясный легочный звук Перкуторно – коробочный звук за счёт развития эмфиземы |
| Данные аускультации лёгких | Жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, уменьшающиеся после кашля | Удлинение выдоха, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы |
| ОА крови | Повышение СОЭ | Не изменяется в стадии ремиссии. При обострении появляется лейкоцитоз и повышение СОЭ |
| ОА мокроты | Лейкоциты, эпителий | При микроскопическом исследовании обнаруживается большое количество лейкоцитов, клетки бронхиального эпителия, макрофаги, бактериальные клетки. |
| R-графия лёгких | Изменений не обнаруживает | Характерно усиление и деформация лёгочного ри-сунка, расширение корней легких. При развитии эмфиземы повышается про-зрачность лёгочных полей |
| Спирография | В норме | Проводятся для исследования функции внешнего дыхания. ОФВ1 снижается |
| Эффект от лечения | Нормализация температуры тела, снижение интоксикации, восстановление правильного питания(диета номер 15), улучшение отхождения мокроты, снятие бронхоспазма | Устранение этиологических факторов, сбалансированная диета, улучшение отхождения мокроты при медикаментозной терапии |
| Диспансеризация | Наблюдение у терапевта. Вакцинация | Необходимо постоянное наблюдение у терапевта. Посещения не реже 1раза в 6 месяцев с контролем ФВД |
Дифференциальная диагностика пневмоний
| Клинический признак | Очаговая пневмония | Долевая пневмония |
| Характер поражения | Несколько долек легкого и прилегающие к ним бронхи | Целая доля легкого и прилегающая к ней плевра |
| Этиология | Инфекция: бактерии, вирусы, спирохеты, грибы, микоплазма; аллергия; химические и физические факторы | Инфекция: бактерии, вирусы, спирохеты, грибы, микоплазма; аллергия; химические и физические факторы |
| Кашель | Сухой, с выделением мокроты | Сухой или влажный с выделением мокроты |
| Мокрота | Слизисто-гнойная или гнойная | Ржавая |
| Одышка | - или смешанная | Инспираторная |
| Симптомы интоксикации | Общая слабость, повышение температуры тела, озноб | Повышение температуры, озноб, возбуждение, спутанность сознания |
| Кожные покровы | Физиологической окраски или бледность | Акроцианоз |
| Голосовое дрожание | Может быть усилено | Усилено над пораженной долей |
| t тела | 38-39, у лиц пожилого возраста и ослабленных больных температура может быть нормальной или субфебрильной | 39-40 |
| ЧДД | Норма | Учащенное, поверхностное дыхание |
| Данные перкуссии лёгких | Выявляются участки притупления перкуторного звука, чередующиеся с участками нормального легочного звука | Притупление над пораженной долей |
| ОА крови | Лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ | Лейкоцитоз до 15 000—20 000 в 1 мкл и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, повышение СОЭ до 50—70 мм/ч |
| ОА мокроты | Лейкоциты, альвеолярный и бронхиальный эпителий. | Лейкоциты, эритроциты, альвеолярный эпителий |
| R-графия лёгких | Выявляются негомогенные (неоднородное) затемнение | Гомогенное (однородное) затемнение целой доли легкого |
| Эффект от лечения | Нормализация температуры, сбалансированная диета, разжижение и улучшение отхождения мокроты при медикаментозной терапии | Нормализация температуры, сбалансированная диета, разжижение и улучшение отхождения мокроты при медикаментозной терапии |
| Диспансеризация | Проводится участковым терапевтом и пульмонологом. Посещения показаны через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара. При каждом посещении проводят ОАК, БАК. По показаниям назначается консультация онколога и фтизиатра. Рентгенография грудной клетки проводится через 6 месяцев | Проводится участковым терапевтом и пульмонологом. Посещения показаны через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара. При каждом посещении проводят ОАК, БАК. По показаниям назначается консультация онколога и фтизиатра. Рентгенография грудной клетки проводится через 6 месяцев |
Задача 8
Вы работаете на ФАПе. Вас вызвали на дом к мужчине 70 лет. Пациент жалуется на повышение температуры тела до 37,8°, кашель с гнойной мокротой, одышку при небольшой физической нагрузке. Болен около 30 лет. Сначала беспокоил кашель с мокротой по утрам. Затем присоединилась одышка при ходьбе, кашель стал постоянным. Периодически отмечает повышение температуры до субфебрильных цифр. Ухудшение самочувствия отмечает в течении 2 дней, Когда после переохлаждения усилился кашель, мокрота приобрела гнойный характер, повысилась температура тела. Объективно: состояние средней тяжести. Температура – 37,9°. Акроцианоз. Грудная клетка бочкообразная. Число дыханий 26 в минуту. Перкуторно – коробочный звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, влажные среднепузырчатые хрипы. После покашливания количество хрипов уменьшается. Тоны сердца приглушены. РS - 98 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Стул, диурез в норме.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Перечислите синдромы. 3.Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 4.Определите Вашу тактику в отношения пациента.
5.Расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
1. На основании жалоб: повышение температуры тела, кашель с гнойной мокротой, одышка при небольшой физической нагрузке
Анамнез заболевания: болеет 30лет, сначала беспокоил кашель с мокротой по утрам. Затем присоединилась одышка при ходьбе, кашель стал постоянным. Периодически отмечает повышение температуры до субфебрильных цифр. Ухудшение самочувствия отмечает в течении 2 дней, когда после переохлаждения усилился кашель, мокрота приобрела гнойный характер, повысилась температура тела.
Анамнез жизни: связывает с переохлаждением
На основании данных объективного обследования: состояние средней тяжести, акроцианоз, бочкообразная грудная клетка, температура 37,9, чдд 26 в мин, перкуторно-коробочный звук, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, влажные среднепузырчатые хрипы, после покашливания количество хрипов уменьшается, повышенный пульс, тоны сердца приглушены
Ставлю предположительный диагноз: обструктивный хронический бронхит.
2. Дыхательной недостаточности (высокий пульс, учащенное дыхание, одышка)
Бронхиальной обструкции (акроцианоз, сухие хрипы, одышка)
Эмфиземы легких(бочкообразная грудная клетка, акроцианоз, одышка)
3. ОАК,ОАМ, бактериологическое исследование, рентгенография легких, бронхоскопия, спирография, бронхография
4. Известить пациента о заболевании, снабдить карманной плевательницей и обучить пользоваться ее, направить на дополнительные исследования, сообщить о необходимости постоянного наблюдения у терапевта с контролем ФВД
5. Принципы лечения:
Устранить этиологические факторы
Диета: сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов (стол № 15)
Медикаментозная терапия: - антибиотики назначают при обострении ХБ в течение 7-14 дней с учётом чувствительности флоры мокроты к ним. Антибактериальные препараты назначаются внутрь и парэнтерально: пенициллины – амоксициллин или защищённые пенициллины (амокицил-лин+клавунат)
Противовоспалительные фенспирид (эреспал) по 80 мг 3 раза в день – 2-3 месяца;
Для улучшения отхождения мокроты назначают отхаркивающие и разжижающие мокроту средства: (амброксол, бромгексин, АЦЦ, мукалтин и др), паровые ингаляции, ингаляции эфирных масел, натрия гидрокарбоната
Для уменьшения одышки назначают бронхолитики (эуфиллин, атровент и тд).
ФТЛ, дыхательная гимнастика
Прогноз: благоприятный
Профилактика: Закаливание организма, лечение очагов хронической инфекции, борьба с курением и алкоголем, если присутствуют данные вредные привычки, санитарно-гигиенические мероприятия