Обязательным методом обследования при подозрении на туберкулез является мазок мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), который проводится трехкратно в течение 2-х дней. 1-я и 2-я пробы собираются в день обращения с интервалом в 2-3 часа, 3-я проба – на следующий день утром до приема пищи (как альтернатива – в 1-й день ч/з 2-3 часа после 2-й пробы)
Сбор мокроты проводится с соблюдением санитарно-эпидемических правил: отдельное помещение (комната сбора мокроты), вентиляция, индивидуальные средства защиты медицинского персонала. Обязателен инструктаж пациента обученной методике медицинской сестрой.
У больных генерализованным туберкулезом не менее ценным, чем исследование мокроты, является обнаружение МБТ другом диагностическом материале, в связи, с чем необходим обязательный поиск возбудителя туберкулеза в любых биологических жидкостях (ликворе, плевральной жидкости, моче, отделяемом из свища и др.) и биопсийном материале.
При отрицательном результате бактериоскопии необходимо применять молекулярно-генетические методы для определения ДНК МБТ, которые обладают большей чувствительностью для поиска возбудителя туберкулеза.
Рентгенологические методы диагностики туберкулеза
Обязательным методом исследования при подозрении на туберкулез является обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При отсутствии иммунодефицита рентгенологические проявления туберкулеза являются типичными.
Для взрослых и подростков:
· несоответствие между выраженными рентгенологическими изменениями и удовлетворительным состоянием больного, бедными данными физикального обследования
· локализация изменений в верхнезадних отделах легких (2,1,6 сегмент) у взрослых и подростков
· негомогенное затемнение в легочной ткани
· наличие полости распада без синдрома абсцедирования
· группа очаговых теней в верхней доле
Для детей:
· увеличение ВГЛУ у детей преимущественно с одной стороны
· ателектаз сегмента или доли
Рентгенологическая картина туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции приобретает атипичные проявления, коррелирующие со степенью иммуносупрессии:
· увеличение внутригрудных лимфатических узлов (одно- или двухстороннее) у взрослых и детей
· милиарная и лимфогенная диссеминация
· поражение плевры
· отсутствие наклонности к фиброзообразованию
· «интерстициальный» характер инфильтратов
· поражение нижних и прикорневых отделов легких
· быстрая динамика при контрольных обследованиях
· отсутствие наклонности к образованию сформированных полостей распада
Туберкулез легких на поздних стадиях не всегда имеет проявления, видимые не обзорной рентгенограмме. Они могут лишь имитировать усиление легочного рисунка (в 10-15% случаев). При этом, в подавляющем большинстве при проведении МСКТ можно увидеть субмилиарную диссеминацию.
Важно! Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией ниже 100 кл/мкл (СД4) при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме – МСКТ проводится обязательно
Иммунологические методы диагностики туберкулеза
В качестве иммунологических тестов на туберкулез в нашей стране чаще используются проба Манту с 2ТЕ и диаскинтест. Туберкулиновая чувствительность у больных с активным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции снижается по мере прогрессирования иммунодефицита
· у пациентов с количеством CD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл частота регистрации положительной пробы Манту с 2 ТЕ и диаскинтеста не превышает 10%
· при количестве CD4 клеток более 500/мкл частота положительных проб такая же, как у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции (до 95%).
Пробная противотуберкулезная терапия
При отсутствии достоверных признаков туберкулеза, которыми являются: выделение возбудителя туберкулеза любым методом (микробиологическим, молекулярно-генетическим) и(или) обнаружение специфичных для туберкулеза элементов воспаления (казеозного некроза) при морфологическом исследовании тканей применяется пробное противотуберкулезное лечение (тест-терапия). Следует отметить, что это крайняя мера, необходимая, лишь при значительных диагностических затруднениях у пациентов с количеством СД4 менее 100кл/мкл. Схема противотуберкулезной терапии должна состоять из четырех противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина/рифабутина, пиразинамида, этамбутола.