ЗАЯВЛЕНИЕ
На участие в конкурсе
Прошу Вас рассмотреть мою заявку на участие в конкурсе
для предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий
на реализацию проектов по работе с молодежью.
Настоящим подтверждаю, что я соответствую требованиям пункта 7 Порядка предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий физическим лицам на реализацию проектов по работе с молодежью (приложение № 6
к государственной программе Свердловской области «Реализация молодежной политики и патриотического воспитания граждан в Свердловской области
до 2024 года», утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 29.12.2017 № 1047-ПП «Об утверждении государственной программы Свердловской области «Реализация молодежной политики и патриотического воспитания граждан в Свердловской области до 2024 года»).
Приложение № 1 – список документов, содержащихся в заявке, на ____ л. в 1 экз.
Приложение № 2 – информационная карта физического лица на ____ л. в 1 экз.
Приложение № 3 – информационная (информационные) карта (карты) проекта (проектов) на ____ л. в 1 экз. (в случае запроса гранта на финансирование нескольких проектов по работе с молодежью к каждому проекту прикладывается отдельная информационная карта).
Приложение № 4 – копия всех страниц документа, удостоверяющего личность физического лица.
Приложение № 5 – документы, подтверждающие отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Приложение № 1
к заявлению на участие в конкурсе
Форма
СПИСОК
документов, содержащихся в заявке
_______________________________________________
(Ф.И.О.)
на участие в конкурсе для предоставления из областного бюджета грантов
в форме субсидий на реализацию проектов по работе с молодежью
| Номер строки | Наименование документа | Количество страниц |
| 1. | Заявление | |
| 2. | Список документов, содержащихся в заявке | |
| 3. | Информационная карта физического лица | |
| 4. | Информационная карта проекта (информационные карты проектов) | |
| 5. | Копия всех страниц документа, удостоверяющего личность физического лица | |
| 6. | Документы, подтверждающие отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах |
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Приложение № 2
к заявлению на участие в конкурсе
Форма
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
| Номер строки | Информация о физическом лице | Описание информации |
| 1. | Фамилия, имя, отчество | |
| 2. | Серия и номер паспорта, дата выдачи, кем выдан | |
| 3. | Адрес регистрации | |
| 4. | ИНН | |
| 5. | Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (при наличии) телефоны | |
| 6. | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 7. | Номер лицевого счета | |
| 8. | Наименование банка | |
| БИК | ||
| 9. | Краткое описание не более трех успешно реализованных проектов по работе с молодежью за последние 2 года (указать наименование проекта по работе с молодежью, сроки реализации, основные цели, сумму бюджета, источники финансирования, достигнутые результаты) | |
| 10. | Наличие опыта взаимодействия с органами государственной власти, органами местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями, средствами массовой информации | |
| 11. | Наличие информации о деятельности в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (указать ссылки на опубликованный материал), средствах массовой информации (указать средство массовой информации и время выхода материала в эфир) | |
| 12. | Уровень обеспеченности участника конкурса необходимой для реализации проекта материально-технической базой | |
| 13. | Уровень взаимодействия участника конкурса при реализации социальных проектов с исполнительными органами государственной власти Свердловской области, органами местного самоуправления муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, коммерческими и некоммерческими организациями, средствами массовой информации |
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Приложение № 3
к заявлению на участие в конкурсе
Форма
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ПРОЕКТА
По работе с молодежью
| Номер строки | Информация о проекте по работе с молодежью | Описание информации |
| 1. | Наименование проекта по работе с молодежью (далее – проект), на который запрашивается грант | |
| 2. | Направление проекта (в соответствии с Порядком предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий физическим лицам на реализацию проектов по работе с молодежью (приложение № 6 к государственной программе Свердловской области «Реализация молодежной политики и патриотического воспитания граждан в Свердловской области до 2024 года», утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 29.12.2017 № 1047-ПП «Об утверждении государственной программы Свердловской области «Реализация молодежной политики и патриотического воспитания граждан в Свердловской области до 2024 года») | |
| 3. | Описание целевой аудитории. Охват целевой аудитории (количество человек по категориям участников проекта, их возраст) | |
| 4. | Решению каких проблем, связанных с целевой аудиторией, будет способствовать реализация проекта. Обоснование социальной значимости проекта | |
| 5. | Цели и задачи проекта | |
| 6. | Описание применяемых для реализации проекта подходов, методов, инструментов, технологий. Оценка возможности тиражирования и повторного применения проекта в соответствии с приложением № 1 к информационной карте проекта | |
| 7. | Перечень муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, молодежь которых примет участие в мероприятиях проекта | |
| 8. | Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта | |
| 9. | Финансирование проекта (рублей) в соответствии с приложением № 2 к информационной карте проекта | |
| запрашиваемая сумма гранта в форме субсидии из областного бюджета (Министерство образования и молодежной политики Свердловской области) | ||
| собственные средства | ||
| привлеченные средства (гранты, средства организаций, взносы и иное) | ||
| 10. | Сроки проведения проекта | |
| дата начала проведения проекта | ||
| дата окончания проведения проекта |
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Приложение № 1
к информационной карте проекта
по работе с молодежью
Форма
ПЛАН
мероприятий по реализации проекта по работе с молодежью
| Номер строки | Наименование мероприятия | Описание мероприятия | Сроки проведения | Ожидаемый результат |
| 1. | Организационный этап | |||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | Информационный этап | |||
| 6. | ||||
| 7. | ||||
| 8. | ||||
| 9. | Основной этап | |||
| 10. | ||||
| 11. | ||||
| 12. | ||||
| 13. | Заключительный этап (подведение итогов проекта) | |||
| 14. | ||||
| 15. | ||||
| 16. |
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Приложение № 2
к информационной карте проекта
по работе с молодежью
Форма
СМЕТА
Доходов и расходов
_______________________________________________
(наименование проекта по работе с молодежью)
| Номер строки | Наименование статьи | Расчет (обоснование) | Сумма (рублей) |
| 1. | Всего доходов в том числе: | ||
| 2. | грант из областного бюджета (Министерство образования и молодежной политики Свердловской области) | ||
| 3. | собственные средства | ||
| 4. | привлеченные средства | ||
| 5. | Всего расходов в том числе: | ||
| 6. | грант из областного бюджета (Министерство образования и молодежной политики Свердловской области) | ||
| 7. | (наименование статьи расходов) | ||
| 8. | собственные средства | ||
| 9. | (наименование статьи расходов) | ||
| 10. | привлеченные средства | ||
| 11. | (наименование статьи расходов) |
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |