· Не рекомендована многокомпонентная токолитическая терапия (≥3 лекарственных препаратов) из-за отсутствия исследований, доказывающих безопасность, а также соотношение польза-риск [57].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
· Не рекомендована рутинная поддерживающая токолитическая терапия после эффективно проведенного острого токолиза Ошибка! Закладка не определена. [72].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
· При ПРПО, начавшихся или запланированных (индуцированных) ПР в течении 24 часов рекомендовано внутривенное введение магния сульфата в 240 - 336 недель беременности с целью нейропротекции плода[22][73], [74].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Магнезиальная терапия за 24 часа до родоразрешения снижает частоту церебрального паралича, двигательных нарушений. Максимальный эффект отмечается до 306 недель [74]. Применение сульфата магния противопоказано женщинам с миастенией, так как он может спровоцировать тяжелый миастенический криз. Следует также избегать его назначения женщинам с нарушением сердечной проводимости из-за его антиинотропного действия. Поскольку магний выводится почками, у женщин с нарушением функции почек может отмечаться повышенное содержание магния в сыворотке, что может провоцировать токсическое действие и, следовательно, у данной категории пациенток доза должна быть подобрана индивидуально [75]. Схема применения: нагрузочная доза 4 г в течение 20-30 минут, затем 1 г/час в течение 24 часов внутривенно [69].
· При ПРПО рекомендована антибактериальная терапия с целью пролонгирования беременности и снижения неонатальной заболеваемости с момента постановки диагноза ПРПО в течение 10 дней, либо до родов (если они начинаются ранее)[23], [24] [76].
|
|
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Научно доказанным и подтвержденными препаратами являются ампициллин/амоксициллин и/или эритромицин. Применение антибиотиков ассоциировано со значительным снижением частоты хориоамнионита, неонатальной инфекции и перинатальной смертности [77]. Решение о повторном курсе антибактериальной терапии принимается в зависимости от результатов инфекционно-воспалительного мониторинга.
· При ПРПО не рекомендовано применение препаратов амоксициллин клавулоновой кислоты в связи с высокой частотой развития некротизирующего энтероколита у новорожденных [78].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
· При ПРПО амниоинфузии в рутинной клинической практике не рекомендованы [79].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Амниоинфузия может улучшить неонатальные исходы за счет предотвращения компрессии пуповины, постуральных деформаций, снижения легочной гипоплазии и внутриутробной инфекции, однако из-за недостаточного количества исследований на данный момент не рекомендована в рутинной клинический практике [79].
3.2. Хирургическое лечение
· При укорочении шейки матки и интактных плодных оболочках рекомендован серкляж (наложение швов на шейку матки) Ошибка! Закладка не определена. [21, 80].
|
|
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Серкляж проводитсяв 160 - 266 недель беременности. [25] Серкляж может быть выполнен как профилактическая мера у пациенток с отягощенным анамнезом (поздний выкидыш и/или ПР) или применен экстренно, когда у пациентки наблюдается преждевременное созревание и укорочение шейки матки, нередко сопровождающееся пролабированием плодных оболочек [81]. Необходимо тщательно взвесить пользу и риск от проводимой процедуры с учетом срока беременности (с увеличением срока риски повышаются), степени раскрытия шейки матки, квалификации врача акушера-гинеколога и возможностей стационара. После 240 недель беременности серкляж проводится только в стационаре 3-й группы.
· Серкляж не рекомендован пациенткам с признаками инфекции, кровотечением из влагалища, сокращениями матки[82]. [26]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
· Для адекватного анестезиологического обеспечения при серкляже рекомендовано применение как методов нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии [83–87].