Выписка из истории стационарного больного

Жалобы со слов матери: не предъявляет.

Анамнез заболевания: Диагноз ВПС выставлен с рождения. Патология выявлена внутриутробно. 13.10.2016г. Была консультирована в НЦП и ДХ кардиохирургом Сарсенбаевой Г.И. был выставлен диагноз ВПС. Тетрада Фалло. Рекомендовано: Госпитализация в НЦП и ДХ в отделение кардиохирургии на оперативное лечение по порталу.

Анамнез жизни: Ребенок от 4 беременности, 4 родов. Беременность протекала без особенностей. Вес при рождении 3370,0, рост 53 см.

Statuspraesens: Состояние ребенка средней степени тяжести за счет врожденной патологии сердца. В сознании. На осмотр реагирует спокойно.

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, обычной окраски. Костно – суставная система: Без видимой патологии. Бронхо – легочная система: ЧДД 32 в мин. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка деформирована, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание ровное. При перкуссии – ясный легочный звук. При аускультации дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. Сердечно – сосудистая система: Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5-6 межреберье по передне – подмышечной линии, разлитой. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя во II межреберье, левая по переднее-подмышечной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации – тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках выслушивания с эпицентром в пятой точке выслушивания. ЧСС 102 уд в мин. Пульс на конечностях удовлетворительного наполнения. Желудочно – кишечный тракт: Живот обычной формы, не вздут. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень + 1,0 см из под края реберной дуги.

Стул на момент осмотра нет.

Мочевыделительная система: диурез свободный.

Данные лабораторно – инструментальных обследовании:

Группа крови от 10.11.2016г.: А (II) вторая, Rh(+) положительная.

ОАК от 10.11.16г: Эр.-4,98 х10¹²/л., Hb 118 г/л, L-10,6 х10⁹/л, тромбоциты -361 х 10/9л, СОЭ 30мм/час.

Биохимия крови от 10.11.16г: общий белок-62,0 г/л, мочевина-3,3 ммоль/л, глюкоза 4,16 ммоль/л; К 4,5 ммоль/л, Na 137 ммоль/л, ЦРБ – 3,7мг/л, Алт 15 U/L, Аст 29 U/L. Общ. билирубин – 4,0 uмоль/л, креатинин 37,7 uмоль/л, амилаза 24 U/L. (в пределах нормы)

Коагулограмма от 10.11.16г: АПТВ-38,2; ПТИ-100,6%, фибриноген А 2,62г/л, тромбиновое время 18,2 сек, МНО 1,01 этаноловый тест- отрицательный. (в пределах нормы)

Рентген ОГК от 11.11.2016г.: пневмония. Кардиомегалия 1 степени. ВПС? Тимомегалия 3 степени.

НСГ от 11.11.2016г.: УЗ картина на момент осмотра в пределах возрастной нормы.

УЗИ ОБП от 11.11.2016г.: УЗ картина в пределах возрастной нормы.

ЭхоКГ от 11.11.2016г. Заключение: ВПС. Тетрада Фалло (бледная форма). Декстра позиция аорты 50% створки ЛА клапана уплотнены. Створки ЛА гипоплазированы. УЗИ плевральных полостей: жидкость не визуализируется.

Катетеризация сердца от 15.11.2016г.: ВПС. Тетрада Фалло, с подклапанным стенозом с умеренной гипоплазией ствола, клапанное кольцо и умеренным стенозом устья обеих ветвей легочной артерии.

Ребенок обсужден в отделении совместно с зав. отд. к.м.н. Батталовой К.С. и врачами отделения, учитывая данные лабораторно-инструментальных исследований и данных катетеризации сердца, пациенту назначена радикальная коррекция Тетрады Фалло.

Беседа с родителями проведена. Информированное согласие получено.
До операции ребенок получал лечение в отделении: Виферон 150 тыс по 1 свече х 2 рвд. пер ректум №8, ингаляция беродуалом 8 кап*3 раза через небулайзер№7.

Ребенок обсужден в отделении, учитывая тяжесть состояние, плохой прогноз естественнего течение, бесперспективность медикаментозной терапии решено что, ребенку необходимо оперативное лечение – радикальная коррекция врожденного порока сердца.

Операция 16.11.16 г: Радикальная коррекция Тетрады Фалло: пластика ДМЖП заплатой «из ксеноперикарда», пластика ВОПЖ заплатой из ксеноперикарда в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.

Срединная стернотомия. Гемостаз. Удален тимус, отправлен на биопсию. Перикард вскрыт продольно. Сердце синюшнего оттенка, увеличено в размерах за счет правых отделов, выраженная гипертрофия. Декстрапозиция аорты, диаметр – 1,5 см, ствол ЛА 6 мм, ПЛА 7,5 мм, ЛЛА у устья 7,5 мм. фиброзное кольцо 0,8 см. Последовательно канюлированы Ао прямой канюлей 12 Fr, ВПВ через стенку ПП канюлей 14 Fr и НПВ через собственную стенку прямой канюлей 16 Fr. Пережаты полые вены: скорость перфузии расчетная. Охлаждение до 28 С.

Пережата Ао. Вскрыто ПП параллельно AV-борозде. Левые отделы дренированы через ООО диаметр 0,5х0,5 см. Выполнена антеградная кардиоплегия в корень Ао р-м 'Кустодиол'. Вскрыт ВОПЖ в бессосудистой зоне с переходом на ФК и ствол ЛА. При ревизии клапана легочной артерии: клапан трехстворчатый, створки спаяны по комиссурам, фиброзное кольцо недоразвито, диаметр ФК 7 мм, ветви слева до за устьем 7,5 мм, правая 7,5 мм. При ревизии в ВОПЖ отмечается стеноз. Непроходим буж №9. Произведено инфундибулэктомия экономная, прорходим буж №10,5. Проведена комиссуротомия – проходим буж №9 - непроходим. Фиброзное кольцо рассечено с переходом на ствол ЛА. Выполнена ревизия через выходной отдел правого желудочка визуализирован подаортальный дефект, размером 1,5х1,5 см. Выполнена пластика дефекта заплатой из «ксеноперикарда», фиксированная по верхнему краю 2 «П» образными швами нитью пролен 6/0, по остальному непрерывным швом. ВОПЖ с переходом на ствол ЛА под контролем бужа №10,5 расширенно заплатой из ксеноперикарда, которая была фиксирована непрерывным швом нитью пролен 6/0. ООО ушито П образным швом. Отпущены полые вены. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с Ао. Период согревания и реперфузии. Подшиты 2 миокардиальных электрода к ПЖ. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное. Конец ИК. Деканюляция. Установлены дренажи в полость перикарда и загрудину. Гемостаз. Стабилизация гемодинамика на фоне средних дозах кардиотоников. Грудина сведена. Рана ушито послойно. Асептическая наклейка

В дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периоде проведена трансфузия в аппарат ИК и в/в:

№1 СЗП А(II) вторая, резус (+) № 12205614103464739, дата заготовки 14.11.2016г. годна до 19.12.2016г. 280 мл, АИК – без реакции, дата трансфузии 16.11.2016

№2 альбумин 20% № 280815,годна до 08.2020 г., 100 мл, внутри венно,капельно – без реакции, дата трансфузии 16.11.2016 г.

№3 СЗП А(II) вторая, резус (+) № 1220561410348541, дата заготовки 19.08.2016г. годна до 19.08.2019г. 140 мл, внутривенно,капельно, дата трансфузии 18.11.2016

№4 альбумин 10% № 010416,годна до 04.2020 г., 140 мл, внутри венно,капельно – без реакции, дата трансфузии 17.11.2016 г.

№5 СЗП А(II) вторая, резус (+) № 1220561410348541, дата заготовки 19.08.2016г. годна до 19.08.2019г. 140 мл, внутривенно,капельно, дата трансфузии 18.11.2016

Получал лечение в ОАРИТ:

1. ИВЛ – оксигенотерапия.
2. Инфузионная терапия с учётом ФПЖ.
3. Седация – анальгезия.
4. Антибактериальная терапия: Цефтазидим + Меркацин.
5. Симптоматическая терапия.

Экстубирован 19.11.16 г. в 12:140 переведен на масочную оксигенацию. На фоне проведенного лечения состояние ребенка с улучшением.

Дренажи из плевральной полости и перикарда удалены 18.11.2016

Состояние ребёнка на 21.11.16 стабильное с положительной динамикой. Сознание ясное, на осмотр реагирует активно. Взор фиксирует. За предметами следит. Плач эмоциональный. Нормотермия. Сосет самостоятельно с рожка по 60-80 мл. Питание усваивает. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание спонтанное, кислородонезависим. Аускультативно – проводится по всем полям лёгких, ослаблено. Хрипы не слышны. Тоны сердца ритмичные, ритм синусовый. Гемодинамика стабильная, без кардиотонической поддержки. Живот мягкий. Печень сократилась в динамике, + 1,0 см. из-под края рёберной дуги. Стул не был. Диурез адекватен. Моча светлая.

Локальный статус: послеоперационная рана чистая, сухая. Признаков воспаления нет. Туалет раны. Смена асептической повязки.

На фоне проведенной терапии состояние ребенка стабилизировалось, переведен в КХО для продолжения лечения. В плане лечения: антибиотики, обезболивание, ингаляции, пробиотики, мочегонная терапия, ежедневные перевязка, наблюдение дежурного мед персонала

В отделении получил лечение: цефтазидим 300 мг*2 раза в день в/в №5, меркацин 45мг*2 раза в/в №3, флуконазол 40 мг х 1 рвд.каждые 48 часов в/в №2,фуросемид 0,5мг*2 раза в/в №2,альдарон 8 мг*2 раза пер орально №4,лацидофил по 1 капсуле*2 раза пер орально№5, ингаляции с беродуала 8 кап х 3 рвд. №5.

На фоне проведенной терапии состояние ребенка с улучшением. Ребенок обсужден в отделении, в дальнейшем лечении в отделении кардиохирургии не нуждается.

На момент выписки общее состояние стабильное. В сознании, активный. Жалоб нет. Нормотермия. На осмотр реагирует спокойно. Кожные покровы чистые от высыпаний, теплые на ощупь, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В ротоглотке катаральных явлений не отмечается. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка не изменена, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание ровное. При перкуссии–легочный звук. При аускультации дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 36 в мин. При аускультации – тоны сердца ритмичные. ЧСС 133 уд в мин. Гемодинамика стабильная. Пульс на конечностях удовлетворительного наполнения. Сатурация тканей в пределах 95% без кислорода. Живот обычной формы, не вздут. Мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень +0,5 см из под края реберной дуги. Кормление – усваивает. Стул со слов матери регулярный. Мочевыделительная система: диурез свободный. Неврологический статус: Ребенок в сознании. БР на уровне черепных костей. Двигательная активность удовлетворительная. Мышечный тонус снижен. Локальный статус: после операционная рана чистая, сухая. Признаков воспаления нет. Туалет раны раствором бетадина. Смена асептической повязки. Электроды ЭКС удалены 24.11.2016 г. Центральный катетер удален 25.11.2016 г.

Данные лабораторно – инструментальных обследовании:

ОАК от 23.11.16 г.: Эр.-4,02 х10¹²/л., Hb-114 г/л, L-11,1 х10⁹/л, тромбоциты-462х10/9л, СОЭ-12мм/час. – анемия умеренная алиментарного генеза и за счет послеоперационного периода.

ОАМ от 23.11.2016г: кол-100 мл, цвет-с/ж, прозр-прозрачное, относительная плотность – 1015, рН – 1015, плоский эпителий – 2-3-4 в п/зр, перех эпителий – 0-1-2 в п/зр, лейкоциты – 4-3-3 в п/зр, неизм эритр – 6-8-10 в п/зр.

Биохимия крови от 23.11.16 г.: общий белок-80,5 г/л, мочевина-8,42 ммоль/л, креатинин 37,6uмоль/л, Cl- 109ммоль/л; Са- 2,41ммоль/л; К-4,5 ммоль/л, Na-138 ммоль/л, Алт 9 U/L, Аст 15 U/L, билирубин общий 7,9 мкмоль/л, амилаза 14 U/L, СРБ – 16,9 мг/л; – повышение уровня СРБ.

ЭКГ от 22.11.2016г.: ритм суправентрикулярный тахикардия. ЧСС – 171 уд/мин. Вертикальное положение Эл. оси сердца. Неполная блокада правой ножки почки Гиса. Признаки гипертрофии правого желудочка.

ЭхоКГ от 21.11.20016 г.: КДР – 2,0мм, КСР – 1,0мм, ФВ – 65%, Ао – 12мм, ЛА – 11мм, сократимость хорошая, камеры сердца не расширены. Жидкости в полостях нет. МПП интактна. МЖП резидуальный шунт на заплате D-4 мм. Состояние после радикальной коррекции Тетрады Фалло. Градиент на ВОПТ-24 мм.рт.ст.

Кровь на ВИЧ № 1301047662от 14.11.2016г.: отр.