Выписка из карты стационарного больного № 8212.
ФИО: Дильманова Дамели Нурсеитовна.
Год рождения: 03.08.1951 г.р.
Домашний адрес: г. Алматы, Алмалинский район, улица: Айтиева, дом: 9, кв.: 46.
Место работы: не работает.
Дата госпитализации: 14.05.2018 г., время: 10:24.
Дата выписки: 31.05.2018 г., время: 14:00.
Диагноз: Менингиома большого затылочного отверстия с обрастанием позвоночной артерии. Менингиома правой гемисферы мозжечка.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст., риск 4. Сахарный диабет II типа.
Жалобы при поступлении: на онемение рук и ног, пальцев рук, холод по спине, общую слабость, недержание мочи, быструю утомляемость.
Анамнез заболевания: Со слов больной болеет с октября 2008г, когда стали беспокоить онемения пальцев правой руки и онемение правой затылочной области. Неоднократно лечилась стационарно у невропатолога. С 17.03.09г по 06.04.19г лежала в ГКБ №7 НХО4 с диагнозом «Менингиома краниовертебральной области». 26.03.09г была выполнена операция: Срединная декомпрессия ЗЧЯ. Биопсия опухоли. Послеоперационный период протекал без осложнении. В апреле 2009года получила Гамма-лучевую терапию в Китае, г. Уримчи. Ежегодно делала МРТ контроль ГМ, наблюдалась у нейрохирурга. Вышеуказанные жалобы начали беспокоить три месяца назад. В динамике состояние прогрессивно ухудшалось, сделала МРТ исследование. На МРТ сканах шейно-затылочной области от 29.03.18г: Продолженный рост менингиомы большого затылочного отверстия. Консультирована нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение. Госпитализирована в плановом порядке в №4 НХО ГКБ №7 на оперативное лечение.
Анамнез жизни: Гепатиты отрицает. Туберкулез отрицает. Кожно-венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Травмы отрицает. Операция(и): 1997г. – холецистэктомия, 1991г – по поводу перитонита на фоне аппендецита, 2011г – удаление пинвикул глазницы. Наследственность не отягощена. Состоит на диспансерском учете. у терапевта с диагнозом Артериальная гипертензия. Страдает АГ с 1995г. Пьет Эксфорш 10/160 через пол часа после завтрака каждый день. У эндокринолога состоит с Сахарным диабетом 2типа, который беспокоит с 1998г. Принимает Сиофор или Глюкофарш по 500мг после обеда.. Хронические заболевания отрицает.
Аллергоанамнез: не отягощен
Общее состояние: ИМТ: 28,76 - Избыточная масса тела (предожирение). Общее состояние средней тяжести, по поражению ЦНС тяжелое, тяжесть состояния обусловлена поражением ЦНС опухолью. Кожные покровы нормальной окраски, тургор кожи в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы - без особенностей. Дыхание самостоятельное, везикулярное. Одышки нет. ЧДД - 17/мин. Хрипов нет. Грудная клетка правильной формы. Деформаций грудной клетки не обнаружено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания с обеих сторон. Температура: 36,4°C. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., ЧСС 75 уд./мин. Сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. В акте дыхания не участвует. Перитонеальных симптомов нет. Симптомов поколачивания не наблюдается с обеих сторон. Перистальтика активная. Стул оформленный.
Неврологический статус. уровень сознание ясное, по ШКГ 15б. На поставленные вопросы отвечает адекватна. Критика и адекватность сохранны. Фотореакция живая. Зрачки равновеликие, D=S. Движение глазных яблок в полном объеме, мелкоразмашистые единичные нистагмы в крайних отведениях. Носогубные складки симметричны. Слух не страдает. Бульбарные нарушении нет. Язык по средней линии. С/р повышены справа, D>S. В двигательной сфере - без выпадении. Гипестезия в обеих руках. Координаторные пробы выполняет неуверенно, с мимопопаданием. В позе Ромберга шаткость. При ходьбе малозаметное пашатывание на правую сторону. НФТО по типу недержания.
Лабораторные исследования.
1) ОАК от 05.05.2018: WBC – 5.1*10^9/L, RBC – 5.36*10^12/L, HGB - 158 g/L, HCT-47.9%, PLT – 239*10^9/L.
2) ОАМ от 05.05.2018: Цвет – солом/желтый; прозрачный; уд.вес - 1009, реакция-кислая (7,0), белок-отс, глюкоза-отр, лейк-2 ед/мкл;
3) Биохимия крови от 05.05.2018: Общий Билирубин – 22.19 µmol/L; АСТ – 19,02 U/L; АЛТ – 17,1 U/L, Мочевина -71,31 мкмоль/л, холест – 6,65ммоль/л, липопротеиды 35-55ед, Креатинкиназа -3,17мккат/л, серомукрид -0,13-0,2, холестерин ЛПВП -1,47ммоль/л, триглицериды -2,01ммоль/л, глюкоза -5,46ммоль/л.
4) Коагулограмма от 05.05.2018: Протромбиновое время - 16,3сек; МНО-1,26, Фибриноген -4,8г/л, АЧТВ -40,6с.
5) Микрореакция № 19 от 05.05.2018: отрицательно.
6) ИФА на вирусные гепатиты В и С №19330 ГП №5 от 11.04.2018: HBsAg-отрицательно, Anti-HCV-отрицательно.
7) ИФА на ВИЧ ("Центр СПИДа" г. Алматы) №1101508772 от 11.04.2018: отриц;
8) Группа крови от 09.04.2018: 0(I) первая, Rh (+) положительный.
9) Кал на я/г от 05.05.18: отс.
10) БХА крови от 15.05.18: общ. Амилаза -53.
11) Гликемический профиль от 16.05.18: 00:00 -7,1, 03:00 -5, 06:00 -4,1, 08:00 -7,1,10:00 -12,0, 13:00 -5,4, 16:00 -12,0, 18:00 -9,0, 20:00 -9,8.
12) БХА от 15.05.18: Амилаза -53.
Анализы при выписке:
1) ОАК 25.05.2018г: лейкоциты – 8,72 х 109/л, эритроциты – 4,58 х 1012/л, гемоглобин – 136 г/л, тромбоциты – 318 х 109/л, гематокрит – 40,5%.
2) Биохимический анализ крови 25.05.2018г.: АлТ – 17,50 U/l, АсТ – 9,30 U/l, билирубин общий – 3,90 мкмоль/л, креатинин – 53 мкмоль/л, мочевина – 4,20 ммоль/л, глюкоза – 5,98 ммоль/л, общий белок – 62,6 г/л, калий – 5,0, натрий – 138 ммоль/л, кальций – 2,25 ммоль/л.
3) Коагулограмма от 25.05.2018: ПТВ - 10,5 сек; ПТИ – 106,10%, МНО - 0,83, ТВ – 17,7 сек., Фибриноген - 4,28 г/л, АЧТВ -20,6 сек.
4) ОАМ от 25.05.2018г: белок - отр., прозрачность - прозрачная, относительная плотность – 1028, лейкоциты – отр., рН – 5,0, цвет - желтый.
5) Гликемический профиль от 25.05.2018г.: 00:00 - 10,20 ммоль/л, 03:00 – 10,70 ммольл, 06:00 - 6,40 ммоль/л, 10:00 - 10,00 ммоль/л, 13:00 - 8,10 ммоль/л, 16:00 - 10,40 ммоль/л, 18:00 - 9,7 ммоль/л, 20:00 – 11,00 ммоль/л.
6) Гликемический профиль от 27.05.2018г.: 00:00 - 8,40 ммоль/л, 03:00 – 8,80 ммольл, 06:00 - 8,00 ммоль/л, 08:00 - 6,10 ммоль/л, 13:00 - 9,10 ммоль/л, 16:00 - 8,70 ммоль/л, 18:00 - 8,90 ммоль/л, 20:00 – 7,50 ммоль/л.
7) Анализ спинномозговой жидкости от 28.05.2018г.: количество – 3,000 мл, цвет (до центрифугирования) – бесцветная, цвет (после центрифугирования) – бесцветная, прозрачность (до центрифугирования) – прозрачная, прозрачность (после центрифугирования) – прозрачная, цитоз – 44, белок – 0,330, реакция Панди +, лимфоциты – 42, нейтрофилы – 2, эритроциты измененные – не обнаружены, эритроциты неизмененные – не обнаружены, глюкоза – 5,4 ммоль/л, хлориды – 114 ммоль/л.
Инструментальные исследования:
1) МРТ ГМ от 29.03.18г: Продолженный рост менингиомы большого затылочного отверстия.
2) R-графия ОГК от 06.04.18: ОИЛ справа. Застойные явления в малом кругу кровообрщения. Мыщечные изменения сердца.
3) ЭФГДС от 17.04.18: Рефлюкс пов. гастродуоденит. Катаральный эзофагит н/3 пищевода.
4) УЗИ ОБП от 02.05.18: Диффузные изменения паренхимы печени. Признаки панкреатита. Состояние после холецистэктомии. Уплотнение и утолщение стенки мочевого пузыря.
5) ЭКГ от 05.05.18: Ритм синусовый, ЧСС-60 уд/мин, горизонтальное положение ЭОС, умеренная ГЛЖ. Снижены процессы реполяризации желудочков.
6) ЭхоКГ от 18.04.18: Аорта не уплотнена, не расширена. Полости сердца не увеличены. На клапанах АОК, КЛА, МК, ТК –потоки ламинарные. Диастолическая дисфункция по I типу ЛЖ. Зоны гипокинезии не выявлены. Сократительная способность незначительна снижена. ФВ -48%.
7) КТ головного мозга от 21.05.2018г.: Образование БЗО. Состояние после операции, удаление менингиомы правой гемисферы мозжечка. Пневмоцефалия. Субдуральное пластинчатое кровоизлияние в лобной доле слева. Ликворная киста в базальных ядрах слева.
Осмотр специалистов:
1) Нейрохирург от 03.04.2018: Оперативное лечение.
2) Терапевт от 11.05.18: ИБС, СК ФК II, АГ IIIст, Р4, ХСН I, ФК I, СД II типа, сред.ст.
3) ЛОР от 18.04.2018: Данных за ЛОР патологии нет.
4) Стоматолог от 05.05.2018: Полость рта санирован.
5) Офтальмолог от 20.04.18: OU –миопический астигматизм. Противопоказаний на операцию нет.
6) Кардиолог от 11.05.2018: ИБС, СК ФК II, АГ IIст, Р4, ХСН II, ФК I
7) Окулист от 16.05.18: OU- нач-ся катаракта. Гипертонический ангиосклероз сетчатки.
8) Эндокринолог от 16.05.18: Сиофор 1000мг 2р/д под контролем гликемии; Глик. профиль после операции.
9) Анестезиолог от 17.05.18: Противопоказании к операции и анестезии нет.
Операция под ЭТН, 18.05.2018г. 10.30 - 14.00 Ретрепанация задней черепной ямки, ламинэктомия С1 позвонка. Декомпрессия ствола мозга и менингиомы БЗО. Оперировали: Дюсембеков Е.К., Жанисбаев А.К.
Лечение в ОАРИТ (1 сутки): Цефотаксим 1,0 гр. х 3 раза в/м №1 (с пробой), Дексаметазон 4 мг х 3 раза №1, Пан 4 40 мг в/в №1, Физ.р-р 0,9% 500,0+ КCl 7,4% 20,0 + MgSO4 25% 10,0 в/в х 2 раза №1, этамзилат 4,0 х 3 раза в/м №1, Финлепсин 200 мг по 1 таб. Х 2 раза №1, Промедол 2% 1,0 мл в/м №1, димедрол 1,0 в/м №1, омез 20 мг х 2 раза №1, L-лизин 10,0 в/в х 2 раза №1.
Лечение в НХО №4: Режим палатный, Диета №9, Амикацин 500 мг. Х 2 раза в/м №7 (с пробой), Ципрокс 100 в/в х 2 раза №6, Пантопразол 40 мг в/в №8, Дексаметазон 4 мг х 3 раза №10, Физ.р-р 0,9% 200,0+ КCl 7,4% 20,0 + MgSO4 25% 10,0 в/в х 1 раз №8, этамзилат 2,0 в/м х 2 раза №2, Финлепсин 200 мг по 1 таб. Х 2 раза №12, флюконазол 100 х 1 раз в/в №3, амбро 2,0 х 2 раза в/в №10, кетонал 2,0 х 1 раз в/м №10, маннит 200,0 1 раз в/в струйно №3, фуросемид 2,0 1 раз в/в №6, церулин 2,0 х 2 раза №6, сиофор 1000 мг х 2 раза №12, клексан 0,4 п/к №14, Витамин С 6,0 в/в №15, димедрол 1% 1,0 в/в №10, ежедневные перевязки.
Состояние при выписке: общее состояние пациентки на момент выписки средней степени тяжести, стабильное, в динамике с улучшением. Сон и аппетит хороший. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 76 в/мин., АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул: оформленный, мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Неврологический статус: Уровень сознания – ясное, по ШКГ 15 баллов. Критика и адекватность не снижены. Эмоционально стабильна. Обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движение глазных яблок в полном объеме, безболезненное. Нистагма нет. Лицо симметричное. Фонация и глотание не нарушены. Язык по средней линии. В двигательной сфере без силовых парезов, D=S, сила мышц 5,0 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. В позе Ромберга – не устойчива, шаткость. Менингеальных знаков нет. Функции тазовых органов не нарушены, самостоятельное.
Локально: Послеоперационная рана чистая, сухая. Швы зажили первичным натяжением, без признаков воспаления. Швы сняты на 12-ые сутки после операции. Туалет раны. Асептическая повязка.
Выписывается на дальнейшее лечение и наблюдение у невропатолога, терапевта, онколога по месту жительства.
Рекомендовано:
1. Наблюдение и лечение у невропатолога, терапевта и эндокринолога. Контроль за сопутствующими патологиями.
2. Консультация радиолога.
3. Перевязка у хирурга после операционный раны ещё неделя.
4. Кардиомагнил 75 мг. на ночь 22:00
5. Аспаркам по 1 таб х 3 раза № 5.
6. Диакарб по 1 таб. утром. №5.
Зав. отделением: д.м.н. Дюсембеков Е.К.
Лечащий врач: Жанисбаев А.К.
Врач-резидент: Сенгербеков А.К.
С выпиской и рекомендациями ознакомлен(а).
К мед. персоналам претензии не имею. Выписку на руки получил(а)._______Подпись