Выписка из истории стационарного больного

Жалобы со слов матери: на низкий вес.

Анамнез заболевания: Диагноз ВПС выставлен в 11 месяцев. С раннего возраста отставал в физическом развитии. 28.07.2016г. осмотрен кардиохирургом НЦП и ДХ. Рекомендовано повторная консультация через 3 месяца. По назначению врача принимали верошпирон 10мг х 2 раза перорально 1 мес. 24.10.2016г. консультирован кардиохирургом в НЦП и ДХ. Выставлен диагноз: ВПС. ОАП. Рекомендовано: госпитализация в НЦП и ДХ в кардиохирургическое отделение по квоте через портал на оперативное лечение РЭО ОАП.

Анамнез жизни: Ребенок от 2 беременности, 2 физиологических родов. Беременность протекала на фоне анемии. Вес при рождении 3000,0, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар 9-10 баллов. К груди приложен через 30 мин. Проф. прививки согласно календарному плану. Перенесенные заболевания: Острый бронхит, ОРВИ, острый ринофарингит. Состоит на «Д» учете с диагнозом анемия 1 ст.

Statuspraesens: Состояние ребенка средней степени тяжести за счет врожденной патологии сердца. В сознании. На осмотр реагирует спокойно.

Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, обычной окраски. Костно – суставная система: Без видимой патологии. Бронхо – легочная система: ЧДД 28 в мин. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка деформирована, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание ровное. При перкуссии – ясный легочный звук. При аускультации дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. Сердечно – сосудистая система: Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5-6 межреберье по передне – подмышечной линии, разлитой. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя во II межреберье, левая по переднее-подмышечной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации – тоны сердца приглушены, слабый систолодиастолический шум в третьем - четвертом межреберье слева от грудины. ЧСС 120 уд в мин. Пульс на конечностях удовлетворительного наполнения. Желудочно – кишечный тракт: Живот обычной формы, не вздут. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень + 1,0 см из под края реберной дуги.

Стул на момент осмотра нет. Мочевыделительная система: диурез свободный.
Данные лабораторно – инструментальных обследовании:

Группа крови от 08.11.2016г.: А (II) вторая, Rh(+) положительная.
ОАМ от 09.11.2016г.: кол-во: 70,0 цвет- с/ж, прозрачность – прозр. Относительная плотность 1015. Ph 6,5 (в пределах нормы)

ОАК от 08.11.16г: Эр.-4,86 х10¹²/л., Hb 124 г/л, L-8,66 х10⁹/л, тромбоциты -300 х 10/9л, СОЭ 5мм/час.,(в пределах нормы)

Биохимия крови от 08.11.16г: общий белок-68,0 г/л, мочевина-1,28 ммоль/л, глюкоза 5,70 ммоль/л; К 4,1 ммоль/л, Na 138 ммоль/л, ЦРБ – 1,0мг/л, Алт 25,7 U/L, Аст 50,6 U/L. Общ. билирубин – 1,9 uмоль/л, креатинин 22,46 uмоль/л, амилаза 30,52 U/L. (в пределах нормы)

Коагулограмма от 08.11.16г: АПТВ-35,9; ПТИ-87,1%, фибриноген А 2,43г/л, тромбиновое время 19,0 сек, МНО 1,12 этаноловый тест- отрицательный. (в пределах нормы)

Рентген ОГК от 09.11.2016г.: Риск реализации пневмонии слева. Тимомегалия 3 степени.

УЗИ ОБП от 09.11.2016г.: Заключение: Небольшие реактивные изменения в печени.

ЭхоКГ от 08.11.2016г. Заключение: ВПС. ОАП. МЖП 0,2 см. Пульсирующий кровоток в брюшной аорте.
Ребенок обсужден в отделении совместно с зав. отд. к.м.н. Батталовой К.С. и врачами отделения, учитывая данных ЭхоКГ, ВПС. ОАП, назначена операция РЭО ОАП.

Беседа с родителями проведена. Информированное согласие получено.
10.11.16г 09⁵⁵-10⁵⁵ Рентгенэндоваскулярная окклюзия НАП

Рентгенохирург Онласынов А.К.

Ход операции. После обработки операционного поля под комбинированным наркозом пунктированы и катетеризированы общие бедренные вена справа и артерия слева по Сельдингеру. Катетер Pigtail 4F проведен и установлен в восходящем отделе грудной аорты, выполнена грудная аортография в боковой проекции. Выявлен шунт контрастированной крови на уровне перешейка аорты в левую ветвь ЛА диаметром 3мм, длиной 5мм. Катетер MPA № 4Fr доставлен в левую ветвь ЛА, проведен через НАП в просвет аорты. По проводнику проведено доставляющее устройство 5Fr, по которому доставлена окклюзирующая спираль ” Nit-occlude PDA ” размером 4/4 мм. Выполнена имплантация спирали в просвете НАП. Контрольная грудная аортография выявила отсутствие патологического шунта крови, доставляющее устройство удалено. Вена и артерия прижаты на 60 мин. На места пункций наложена асептическая повязка. Осложнений во время операции не было.

Ребенок после пробуждения переведен в КХО.

В отделении получил лечение: цефтазидим по 400мг х 2 р.вд №2, амоксиклав 312,5 по 2,1 мл х 3 рвд. пер орально №6, лацидофил по 1 капс х 2 рвд.пер орально №7, анальгин 50%. Димедрол 1% по 0,3 мл з 3 р.вд. в/в №2, Виферон по 150 тыс. х 2 рвд. пер ректум №9.

На фоне проведенной терапии состояние ребенка с улучшением. Ребенок обсужден в отделении, в дальнейшем лечении в отделении кардиохирургии не нуждается.

На момент выписки общее состояние удовлетворительное, стабильное. В сознании, активный. Жалоб мама ребенка не предъявляет. Нормотермия. На осмотр реагирует спокойно. Кожные покровы чистые от высыпаний, теплые на ощупь, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В ротоглотке катаральных явлений не отмечается. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка не изменена, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание ровное. При перкуссии–легочный звук. При аускультации дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 32 в мин. При аускультации – тоны сердца ритмичные, шума нет. ЧСС 124 уд в мин. Гемодинамика стабильная. Пульс на конечностях удовлетворительного наполнения. Сатурация тканей в пределах 95% без кислорода. Живот обычной формы, не вздут. Мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень +0,5 см изпод края реберной дуги. Кормление – усваивает. Стул регулярный. Мочевыделительная система: диурез свободный. Неврологический статус: Ребенок в сознании. Двигательная активность удовлетворительная. Мышечный тонус удовлетворительный.