СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления________________________________________________________________________
Дата и время выписки____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Отделение__________________________________Палата №___________________________________________
Переведен в отделение___________________________________________________________________________
Проведено койко-дней___________________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________________________ Резус-принадлежность____________________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость)______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
_______________________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________
______________________________________________________2. Пол___________________________________
3. Возраст__________________________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт, адрес родственников)
_______________________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность и номер телефона__________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(для учащихся - место учебы; для детей – название детского учреждения, школы)
_______________________________________________________________________________________________
(для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет, подчеркнуть)
6. Кем направлен больной________________________________________________________________________
|
|
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
| 10. Диагноз клинический | Дата установления |
11. Диагноз заключительный клинический:
а) основной:______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: первые, повторно (подчеркнуть),
всего ________________________ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. |
Оперировал____________________________________
|
|
14. Другие виды лечения_________________________________________________________________________
(указать)
_______________________________________________________________________________________________
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности____________________________________________________
№___________ с ____________по_________________№___________ с ____________по_________________
№___________ с ____________по_________________№___________ с ____________по_________________
16. Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением;
Переведен в другое учреждением_________________________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
18. Для поступивших на экспертизу-заключение_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
19. Особые отметки______________________________________________________________________________
Подпись лечащего врача_____________________
Подпись зав. отделением_____________________
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
- Посещение стоматолога за последние 6 месяцев: да, нет (подчеркнуть)
- Госпитализация за последние 6 месяцев: да, нет (подчеркнуть)
- Получение инъекций или других процедур, связанных с парентеральным вмешательством за последние 6 мес., в т.ч. гемотрансфузии: да, нет (подчеркнуть)
- Наличие в анамнезе вирусного гепатита А, В, С: да, нет (подчеркнуть)
туберкулеза: да, нет (подчеркнуть)
- Выезды за пределы района проживания за последние 6 месяцев: да, нет (подчеркнуть)
- Наличие инфекционных больных в окружении: да, нет (подчеркнуть)
- Контакт с инфекционным больным: да, нет (подчеркнуть)
по какому заболеванию ________________________________________________(вписать)
|
|
Информированное согласие пациента
На медицинское стационарное лечение, диагностическое вмешательство.
«___»_____________________20____г. _____________час._____________мин
На вмешательство: лабораторное обследование и инъекции
_________________________________________________________________________________
название манипуляции, операции, исследования
Я (законный представитель),________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (заполняется собственноручно пациентом)
Согласен добровольно
О его объеме, особенностях, риске, возможных последствиях и осложнениях, методе обезболивания и составе операционной бригады информирован в соответствии со ст. 30, 31, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22. 07. 93г.
Подпись больного
(или его законного представителя)__________________________