1. Надеть перчатки.
2. При наличии волосистого покрова вокруг раны — побрить.
3. После туалета раны поверхность кожи осушить сухой салфеткой.
4. На рану положить сухую салфетку.
5. Полоски лейкопластыря наложить поверх перевязочного материала и приклеить с обеих сторон к коже параллельными, крестообразными или черепицеобразными полосками.
Билет №20
Эталон ответа
1. У пациентки развился приступ удушья.
Информация, позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние:
· чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом;
· непродуктивный кашель;
· положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки;
· обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии.
2. Алгоритм действий медсестры:
· М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи.
· М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры.
· М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротек) не более 1-2-х доз за час, для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания.
· М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания.
· М/с обеспечит пациентке горячее щелочное питьё для лучшего отхождения мокроты.
· М/сестра поставит горчичники на грудную клетку (при отсутствии аллергии) для улучшения лёгочного кровотока.
· М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача).
· М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс.АД, ЧДД, цвет кожных покровов).
Эталон ответа
1. Реакция Манту гиперергическая
2. Необходимо направить пациента на консультацию к фтизиатру.
|
Билет №21
Эталон ответа
1. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
Информация, позволяющая м/сестре распознать неотложное состояние:
- ИБС в анамнезе;
- изменения характера течения стенокардии у пациента за последние сутки;
- неоднократное возникновение приступов за сегодняшний день.
2. Алгоритм действий м/сестры:
- попросить родственников вызвать бригаду скорой помощи;
- уложить пациента с приподнятым изголовьем, запретить вставать, садиться;
- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха;
- дать под язык таблетку нироглицерина, повторный приём нироглицерина через каждые 5-10 мин., под контролем АД, таб. аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;
- поставить на область сердца горчичники;
- дать 30 капель корвалола (пустырника, валокордина), обеспечить соблюдение постельного режима;
- после приезда скорой помощи обеспечить транспортировку на носилках.
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
Настоящие:
- головная боль;
- головокружение;
- нарушение зрения.
Потенциальная – отек мозга.
Приоритетная – страх перед люмбальной пункцией.
Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед пункцией.
План | Мотивация |
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой о необходимости и безопасности пункции. | Психологическая поддержка пациентки. |
2. Доставит пациентку в перевязочную на каталке для пункции. | Для уточнения диагноза и снижения внутричерепного давления. |
3. После пункции уложит пациентку без подушки на 2 часа. | Для уменьшения головной боли. |
4. По назначению врача обеспечит введение анальгетиков, проведение дегидратационной терапии. | Для уменьшения головной боли, предотвращения отека мозга. |
|
2.Манипуляция выполняется согласно алгоритма:
Оснащение: бинт шириной 10 см.
Последовательность действий
1. Наложить закрепляющий циркулярный тур вокруг головы через лобные и затылочные бугры.
2. Затем вести бинт через затылок к подбородку вниз через подбородок к темени впереди ушной раковины.
3. Далее вниз к подбородку впереди ушной раковины и вновь к лобно-теменной области, затем вниз к подбородку.
4. Вверх к теменной области по центру предыдущих двух туров.
5. Далее через подбородок ниже ушной раковины, переходя на закрепляющий циркулярный тур вокруг головы.
Билет №22
Эталон ответа
1. Острое носовое кровотечение у пациентки с лейкозом (обоснование: выделение крови из левого носового хода)
2. Алгоритм действий м/сестры:
- Усадить пациентку на стул, наклонить голову немного вперед, сделать пальцевое прижатие носового хода (можно с помощью пальца пациентки).
- Вызвать врача через третье лицо.
- Успокоить пациентку, попросить не глотать кровь, а выплевывать (обеспечить ёмкостью для сплевывания крови и полотенцем), холод на переносицу,
- Провести переднюю тампонаду левого носового хода турундой с 3% р-ром перекиси водорода.
- Приготовить к приходу врача дицинон 12,5%, аминокапроновую кислоту 5%, 10% раствор хлорида натрия, викасол 1%.
- Контроль АД, пульса, ЧДД.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в области перелома;
- дефицит самообслуживания;
|
- затруднения опорожнения кишечника в связи с вынужденным положением в постели.
Потенциальные:
- риск развития пневмонии.
Приоритетная – затруднения опорожнения кишечника.
Цель краткосрочная – за время пребывания пациента в стационаре стул будет регулярным.
План | Мотивация |
1. Медсестра по назначению врача обеспечит прием слабительных или поставит очистительную клизму. | Для опорожнения кишечника. |
2. При выраженном метеоризме введет газоотводную трубку. | Для отхождения газов. |
3. Медсестра научит пациента пользоваться судном и мочеприемником. | Для физиологических отправлений в постели. |
4. Даст рекомендации родственникам о характере питания пациента – исключить продукты, способствующие газообразованию | Для нормализации работы кишечника. |
2.Манипуляция выполняется согласно алгоритма:
Оснащение: бинт шириной 7-10 см.