ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра медицинской реабилитации
С курсами рефлексотерапии и нейрохирургии ИДПО
Заведующий кафедрой
д.м.н. Сафин Ш.М.
Преподаватель:
КАРТА ПРОГРАММЫРЕАБИЛИТАЦИИ
Этап: стационарный, поликлинический, санаторно-курортный
(нужное оставить)
Клинический диагноз:
Реабилитационный диагноз:
Куратор-студент курса группы
факультета
Время курации с по
Оценка и подпись преподавателя
КАРТА ПРОГРАММЫРЕАБИЛИТАЦИИ
Этап: стационарный, поликлинический, санаторно-курортный
(нужное подчеркнуть)
Отделение
Лечебное учреждение
Время и дата поступления Дата выписки
Ф.И.О:
Пол:
Число, месяц, год рождения:
Постоянное место жительства (город, село):
Место работы, должность:
Кем направлен:
Диагноз направившего учреждения:
ЖАЛОБЫ:
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae):
Экологический анамнез
Социально-профессиональный анамнез
Анамнез болезни
Клинико-трудовой (экспертный) анамнез
Клинико-трудовой (экспертный) анамнез
ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА:
Данные осмотра, аускультации, перкуссии, пальпации
Общее состояние организма:
Состояние кожных покровов, видимых слизистых:
Состояние нервной системы:
Состояние костно-мышечной системы:
Состояние дыхательной системы:
Состояние сердечно-сосудистой системы:
Состояние органов желудочно-кишечного тракта:
Состояние и функция мочеполовой системы:
Оценка нервно-психического и физического развития у детей. Группа здоровья. У детей раннего возраста - группа риска.
Осмотры специалистов по профилям (консультации):
Данные лабораторных, функциональных и др. обследований:
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ:
ОБОСНОВАНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ДИАГНОЗА:
Социальная недостаточность:
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ:
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОГНОЗ:
ЦЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ:
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ МАРШРУТ:
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ:
Определение стратегии реабилитационной программы
Реабилитационная технология
Тактика медицинской реабилитации
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ:
Клинические наблюдения:
Назначения:
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОГНОЗА
Оценки эффективности реабилитации:
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:
Пример:
Республиканский Центр реабилитации МЧС РТ им. Ш.С.Каратая
КАРТА № 54
лечения на массажно – тракционном столе “ANATOMOTOR”
Ф.И.О. Ахметзянов Ф.Г.
Возраст 41 год
№ истории болезни 144 Палата 302
Находился на лечении с 01.02.2011г по 12.02.2011г.
Категория: Афганистан,
Тракция: впервые,
Уровень воздействия: поясничный отдел ( т ракционная нагрузка- 32кг; Время воздействия30мин
Жалобы: На боли в пояснично - крестцовой области с иррадиацией в правую ногу, чувство онемения в ней.
Анамнез: Болен в течении последних 3 лет. Заболевание связывает с подъемом тяжести (проживает в сельской местности, работает на стройке, работа связана с переохлаждением). Боли усиливаются при ходьбе.Может пройти с трудом около 200м.
Объективные данные: Сглажен поясничный лордоз. При пальпации болезненность межостистых связок на уровне LV-SI.Угол Ласега 45град. Гипостезия в зоне иннервации SI корешка справа. Ахиллов рефлекс справа – abs.
Данные исследований: МРТ поясничного отдела позвоночника. Отмечается снижение высоты на уровне LV-SI, определяется задняя полуциркулярная протрузия МПД до 3мм, оттесняющая заднюю продольную связку, несколько сдавливающая передний контур дурального мешка. Межпозвонковые отверстия сужены на уровне LV-SI.
Клинический диагноз: Радикулопатия SI корешка, обусловленная грыжей диска LV-SI, хроническое прогредиентное течение. Шифр МКБ 54.
Реабилитационный диагноз: Нарушение функции и структуры опорно- двигательного аппарата умеренной степени тяжести с умеренным ограничением жизнедеятельности и временной утратой трудоспособности.(на момент поступления)
Шифр b 770; b280 s750, d450.
Реабилитационный потенциал средний, учитывая структурные изменения в позвоночнике и давность процесса, высокую мотивацию пациента к выздоровлению.
Цель реабилитации: -компенсация нарушенных функций опорно- двигательного аппарата, укрепление мышечного корсета позвоночника, повышение качества жизни.
Реабилитационные мероприятия: (индивидуальный подход)
-Алфлутоп 2,0 +0,05% новокаин 10,0 №3 через каждые 2 дня эпидурально
- Прерывистая тракция поясничного отдела позвоночника с роликовым массажем №10
-Комплекс лечебной гимнастики для укрепления мышечного корсета поясничного отдела позвоночника.
Объективные данные после окончания лечения: Боли в поясничной области не беспокоят. Объем движения в поясничной области в полном объеме. Симтомы Ласега отрицательны. Гипестезия в зоне иннервации S1 корешка исчезла. Ахиллов рефлекc D< S
Динамика субъективных и объективных показателей по критериям МКФ
данного реабилитанта
| Раздел 1I. Структуры организма s760 | До лечения 49% После лечения 49% |
| Раздел 2. Сенсорные функции и боль. b 280 | До лечения 47,2 % После лечения 22,5% |
| Раздел 4. Мобильность до лечения | До лечения 42,5% После лечения 18,25% |
| Исходная оценка здоровья при поступлении 33,28% | |
| Итоговая оценка при выписке 26,16% | |
| Темп прироста здоровья 7,1% |
Выводы.
Таким образом, применяемый нами метод тракционного лечения компексно с Алфлутопом, обладающего хондропротективными и противовосполительными свойствами, в программе
«К здоровым суставам» целиком оправдал себя, так как позволил воздействовать на все аспекты патогенеза, а оценка эффективности реабилитации до и после лечения позволила увидеть наглядно результат лечения.
-Данный комплексный метод сокращает сроки восстановления здоровья пациента,- увеличивает период ремиссии до 3 лет, улучшает качество жизни.
-Метод тракционного лечения с инфильтрацией Алфлутопа, оказался экономически выгодным, менее затратным, эффективным для реабилитации пациентов при грыже межпозвонкового диска.
Приложение №1
Литература:
1. Юмашев Г.С.,Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.- 2изд..-М.:Медицина, 1984,384с.
2. Журнал «Научное досье» Алфлутоп 1995-2008г (Инъекционный хондропротектор в лечении дегенеративно- дистрофических заболеваний суставов)
3. Актуальные проблемы современной ревмотологии вып ХХ.2002г
4. Аухадеев Э.И. Гаврилов О.П. Бакиров Р.С. Мясникова Г.Р. Возможности и перспективы применения международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья- МКФ в реальных условиях учреждений медицинской реабилитации. Казань 2011 г.
5. Аухадеев Э.И. Иксанов Х.В. Бакиров Р.С. Гаврилов О.П. Вопросы становления и развития реабилитологии как единой медико- социальной научной и практической дисциплины. Казань 2011 г.