Рекомендуемая форма заявки кандидата
На присуждение Премии Губернатора Самарской области обучающимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования в Самарской области, достигшим значительных результатов в учебной, научной, общественной, культурной и спортивной деятельности (далее – Премия)
Полный электронный пакет документов кандидата на присуждение Премии должен содержать документы строго в следующем порядке:
Файл 1. в формате.pdf скан-копии следующих документов:
1. Титульный лист (по образцу)
2. Оригинал выписки из заседания совета (ученого совета) образовательной организации (для премии в учебной, научной, спортивной, культурной деятельности), выписки из заседания профсоюзной организации студентов (для премии в общественной деятельности).
3. Оригинал справки об отсутствии академической задолженности (по образцу)
4. Копия зачетной книжки (заверенная образовательной организацией)
5. Информация для выплаты премии (по образцу), включая:
1) копия паспорта (лицевая, прописка)
2) копия ИНН
3) копия СНИЛС
4) копия банковской карты (лицевая) или копия сберкнижки
6. Согласие на обработку персональных данных (по образцу)
7. Сведения о достижении кандидата
8. Оригинал характеристики кандидата (для премии в спортивной, культурной и общественной деятельности)
9. Оригинал документа, подтверждающий участие в общественной деятельности (для премии в общественной деятельности).
Файл 2. в формате.docx сведения о достижении кандидата.
Файл 3. в формате.pdf скан-копии документов подтверждающих достижения кандидата.
Пакет документов кандидата на присуждение Премии предоставляется на электронную почту orgpremii@gmail.com. В теме письма указывает сокращенное наименование образовательной организации (ФИО кандидата).
Оригинал документов хранится у ответственного лица от образовательной организации до момента востребования оргкомитетом премии. При необходимости оргкомитет оставляет за собой право затребовать документы, как всех кандидатов на присуждения премии, так и частично отобранные.
Файл 1. в формате.pdf скан-копии следующих документов:
1. Титульный лист оформляется шрифтом Times New Roman. Наименование премии указывается 24 размером шрифта, Ф.И.О. – 40 размером, наименование образовательной организации – 20 размером.
| Премия в ______________ деятельности Фамилия Имя Отчество Полное наименование образовательной организации по Уставу (сокращенное наименование по Уставу) |
2. Выписка из заседания совета (ученого совета) образовательной организации (для премии в учебной, научной, спортивной, культурной деятельности), выписка из заседания профсоюзной организации студентов (для премии в общественной деятельности)должна быть оформлена на каждого кандидата отдельно и содержать следующею информацию:
| Выписка из заседания __________________________ Дата заседания (не позднее 30.09.2020 г) СЛУШАЛИ: Ф.И.О., должность, о выдвижении кандидатов на присуждение премии Губернатора Самарской области обучающимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования в Самарской области, достигшим значительных результатов в учебной, научной, общественной, культурной и спортивной деятельности согласно Постановления Губернатора Самарской области №140 от 10.06.2013г. ГОЛОСОВАЛИ: «за» - ___ чел. «против» - ____ чел. «воздержался» - ____ чел. ПОСТАНОВИЛИ: выдвинуть кандидатуру Иванова Ивана Ивановича на присуждение премии в учебной деятельности. Секретарь совета Подпись Расшифровка подписи Председатель совета Подпись Расшифровка подписи ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА |
3. Справка об отсутствии академической задолженности оформляется на бланке образовательной организации.
| По месту требования Справка об отсутствии академической задолженности Настоящая справка выдана в подтверждении того, что в течение 2019-2020 учебного года у обучающегося ______________________________ (Ф.И.О. обучающегося) __________________________________________________________________ отсутствует академическая задолженность. Руководитель образовательной организации Подпись Расшифровка подписи М.П. Дата (не позднее 30.09.2020 г) ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА |
4. Копия зачетной книжки предоставляется за 2018-2019 и 2019-2020 уч.г., в том числе первая страница зачетной книжки с Ф.И.О.)
Копии документов должны быть заверены образовательной организацией, а именно содержать надпись: «КОПИЯ ВЕРНА», подпись уполномоченного лица (с расшифровкой подписи) и печать учреждения.
5. Информация для выплаты премии заполняется печатными буквами и дополнительно предоставляются на электронную почту orgpremii@gmail.com (используя только программу Word).
| Информация для выплаты премии Губернатора Самарской области обучающимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования в Самарской области, достигшим значительных результатов в учебной, научной, общественной, культурной и спортивной деятельности Полное наименование образовательной организации (по Уставу): ____________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество студента (аспиранта): ____________________________________________________________________ Телефон: ________________________ e-mail: ____________________________ Дата рождения: ____________ Ссылка на соц.сеть (Вконтакте) _______________ Курс (для аспиранта год обучения): ______________________________________ Факультет: __________________________________________________________ Кафедра: ___________________________________________________________ Для перечисления на пластиковые карты (сберкнижки): 1. Ф.И.О.: ___________________________________________________________ 2. Паспортные данные: серия ___________ № ______________ выдан ___________ _____________________________________________ когда выдан ____________ 3. Адрес: ___________________________________________________________ 4. № страхового пенсионного свидетельства: ______________________________ 5. ИНН физического лица ______________________________________________ 6. Полное название банка: ______________________________________________ 7. Расчетный и корреспондентский счета банка: р/сч ______________________________________________ к/сч ______________________________________________ 8. БИК банка: ______________________________________________ 9. Адрес банка: _____________________________________________ 10. ИНН/КПП банка: _________________________________________ № пластиковой карты (сберкнижки): л/сч ________________________ Приложение на бумажном носителе: 1) копия паспорта (лицевая, прописка) 2) копия ИНН 3) копия СНИЛС 4) копия банковской карты (лицевая) или копия сберкнижки Обучающийся ____________________ ________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА |
Копии документов должны быть заверены образовательной организацией, а именно содержать надпись: «КОПИЯ ВЕРНА», подпись уполномоченного лица (с расшифровкой подписи) и печать учреждения.
6. Согласие на обработку персональных данных заполняется вручную лично обучающимся.
| Руководителю * _________________________________ СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, __________________________________________________________ паспортные данные:________________________________________________ __________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу:________________________________________ __________________________________________________________________ настоящим даю свое согласие на обработку министерством образования и науки Самарской области, адрес 443099, г.Самара, ул. А.Толстого, 38/16, моих персональных данных и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною в целях заключения дополнительного соглашения трехстороннего договора на предоставление мер социальной поддержки в форме полной либо частичной оплаты услуг по обучению в образовательной организации высшего образования между министерством образования и науки Самарской области, государственной (муниципальной) образовательной организацией высшего образования и гражданином, получателем выплаты, с обязательством последующего трудоустройства на предприятия (организации) Самарской области в соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 27.06.2014 № 362 «О поддержке выпускников образовательных организаций Самарской области, поощренных ученической медалью «За особые успехи в учении» и распространяется на следующую информацию: ФИО, дата рождения, паспортные данные, адрес проживания, телефон контакта, копия аттестата об общем образовании с отличием, копия зачетной книжки, результаты промежуточной аттестации в вузе. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства. В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением. «____»_________2020г. _________________/_____________________ Ф.И.О. лица, давшего согласие ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА |
* руководителю территориального управления министерства образования и науки Самарской области
По состоянию на 01.01.2020 год:
Руководитель Кинельского территориального управления министерства образования и науки Самарской области - Полищук Сергей Юрьевич.
Руководитель Тольяттинского территориального управления министерства образования и науки Самарской области - Кочукина Ирина Васильевна.
Руководителя Самарского территориального управления министерства образования и науки Самарской области - Халаева Вера Ивановна.
7. Сведения о достижении кандидата предоставляется в видезаполненной таблицы и дополнительно предоставляется на электронном носителе или на электронную почту orgpremii@gmail.com (используя только программу Word). Достижения кандидата должно подтверждаться документом, например, копией грамоты или диплома.
Файл 2. в формате.docx сведения о достижении кандидата.
Сведения о достижении кандидата
Обучающийся _____________ ________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Руководитель образовательной организации Подпись Расшифровка подписи
М.П.
ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА
|
8. Характеристика кандидата оформляется на бланке образовательной организации для кандидатов премии в спортивной, культурной деятельности, на бланке профсоюзной организации студентов для кандидатов общественной деятельности.
Характеристика подписывается руководителем организации или уполномоченным лицом.
9. Документ, подтверждающий участие в общественной деятельности (для премии в общественной деятельности) оформляется в виде справки от общественной организации на фирменном бланке.
| По месту требования Справка подтверждающая участие в общественной деятельности Настоящая справка выдана в подтверждении того, что в течение 2019-2020 учебного года _____________________________________________ (Ф.И.О.) __________________________________________________________________ активно участвует в общественной деятельности ________________________ __________________________________________________________________ Руководитель Подпись Расшифровка подписи М.П. Дата (не позднее 30.09.2020 г) ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА |
Файл 2. в формате.docx сведения о достижении кандидата (по номинациям).
| Код | Фамилия Имя Отчество | Наименование образовательной организации | Сведения о достижениях | Сведения о публикациях |
| Код | Фамилия Имя Отчество | Наименование образовательной организации | Сведения о достижениях |
| Код | Фамилия Имя Отчество | Наименование образовательной организации | Сведения о достижениях |
| Код | Фамилия Имя Отчество | Наименование образовательной организации | Сведения о достижениях |
| Код | Фамилия Имя Отчество | Наименование образовательной организации | Общественные должности | Сведения о достижениях |
Обучающийся _____________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель
образовательной организации Подпись Расшифровка подписи
М.П.