| ОГБУ ДО "ДООЦ Юность" 433526, РФ, Ульяновская область, Мелекесский район, с. Бригадировка, ул. Курортное шоссе, 3 Почтовый адрес: 433501, г.Димитровград, а/я 77 Тел/факс: 8(84235) 2-28-23; бух: 2-29-06 E-mail: unost-buh@mail.ru, unost-dd@mail.ru Банковские реквизиты: Министерство финансов Ульяновской области (ОГБУ ДО "ДООЦ Юность", л/с 20273136735) р/с 40601810573084000001 Отделение Ульяновск г.Ульяновск БИК 047308001 ИНН 7310005259 КПП 731001001 ОКТМО 73622460 КБК 27300000000002130130 Код субсидии 22222222222ПД Директор _______________ Т.В. Кондикова м.п. | Ф.И.О. родителя ____________________________________________________________________________________________ Данные паспорта ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ Домашний адрес, телефон ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Подпись ______________________ Дата __________________________ |
Приложение 3
Директору ОГБУ ДО «ДООЦ Юность»
Т.В.Кондиковой
от ________________________________________________
(ФИО родителя полностью)
___________________________________________________
проживающего (ей) по адресу:
___________________________________________________
___________________________________________________
тел.: ______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)
_________________________________, ученика (цы) _______ класса школы _______________________ в «Детский оздоровительно-образовательный центр Юность» на региональную образовательную смену _____________________________ _____________________________________________________ с ____________ 201__г. по __________ 201__г.
___________ ______________ ______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
С уставом, лицензией, программой центра и другими нормативными документами ознакомлен (а):
___________ ______________ ______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
В соответствии с п.4 ст.9 Федерального Закона РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ (ред. от 01.09.2015) я согласен (а) на обработку персональных данных моего ребенка.
___________ ______________ ______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение 4
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20.12.2012 № 1177н
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, _________________________________________________________________________
_________________________ года рождения
зарегистрированный по адресу: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
| даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Областном государственном бюджетном учреждении дополнительного образования «Детский оздоровительно-образовательный центр Юность», действующем на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-73-01-001160 от 04.07.2014 Медицинским работником ____________________________________________________ (ФИО, должность медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________________________________ | ||
| (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) | ||
| (подпись) | (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) | |
| (подпись) ________________________________ (дата оформления) | (Ф.И.О. медицинского работника) |
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 23.04.2012 №390н
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно.