В арбитражный суд
В Арбитражный суд г. Москва, ул. Лесная 59, стр.2
(наименование)
Представителю конкурсного управляющего
АО НАСКО
(наименование страховой организации)
ТРЕБОВАНИЕ КРЕДИТОРА
I. Сведения о кредиторе
Кредитор _ Васильчук Анн Владимировна
(ФИО - для физического лица) / (наименование кредитора-для юридического лица)
в лице представителя _________________________________________________________________,
(ФИО- для физического лица) / (ФИО, должность - для юридического лица)
действующего на основании доверенности № ______________ от__________________________
*(поле заполняется в случае, если от имени кредитора требование подписывает его представитель по доверенности)
| ИНН |
| СНИЛС |
число, месяц, год рождения кредитора «_21_» __Апреля____ _1991_ года
(для физического лица, индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность кредитора _________Паспорт________________________________________________________________________
(для физического лица, индивидуального предпринимателя) (паспорт или заменяющий его документ)
(серия) номер ___6311___ ___660870______ выдан «__18__» ___08_____ _2011 __ года
__Отделением УФМС РОССИИ по Саратовской области в городе МАРКСЕ_______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес для переписки
_Саратовсая область г.Энгельс ул.Пионерская д.80 кв.9________________________________________________________(республика, край, область населенный пункт, улица, дом, корпус, номер квартиры)
Адрес электронной почты (при наличии), контактный телефон _ms.vasilchuk@bk.ru_____номер телефона:89603505995___________________________________________________________
II. Основания возникновения требований
1. Договоры, заключенные со страховой организацией:
| № | Наименование договора | Номер договора | Дата заключения договора | Сумма требования, руб. |
| 0401013464/3 | НАСКО (национальная страховая компания) | 0401013464/3 Серия ИА/А | 16 апреля 20190401013464/3 Серия ИА/А | |
2. Другие основания возникновения требований.Другие основания возникновения требования."В результате падения получила закрытая черепно-мозговая травма.Ушиб головного мозга тяжёлой ст. с наличием контузиознных очагов 3 типа левой лобной и правой височной долей, контузионного очага 4 типа левой височной доли, субдурального кравоизлияние слева.Линейный перелом затылочной кости справа с переходом на заднюю черепную ямку.Кровоизлияние в среднее ухо справа.Ушиб м/тканей головы. "Согласно рекомендациям и назначению врача было проведено мрт головного мозга, сумма обследования 2160 рублей, стоимость препаратов на курс лечения 6307,2 рублей."_чеки которые остались._______________________________________________________
(вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и другие основания с указанием суммы)
Прошу включить мои требования в реестр заявленных требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом от 26.10.2002 № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)».
| Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем перечисления денежных средств на счет по следующим реквизитам: |
______СБЕРБАНК РОССИИ __________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)
| БИК банка |
Получатель: _Васильчук Анна Владимировна__________________________________________
(*Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа,
подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору)
лицевой счет получателя
номер банковской карты получателя
Приложение:
1. _Выписку из больницы 1щт. Копию паспорта 1шт __ ________________________
2. _Больничный лист действует с 21.01.2020 по настоящее время 1шт. ____________
3. Страхование в НАСКО_3шт_____________________________________________
4. Ксерокопия паспорт
5. Консультация нейрохирурга (платное) от16.03.20г 1шт
6. Саратовский областной СУРДОАУДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им.С.Л. РУДНИЦКОГО 1 шт. (Обследование)
________________ «_____» __________ ______ года
(подпись)
К требованию необходимо приложить и перечислить в разделе «Приложение» документы:
- договоры, заключенные со страховой организацией;
- документы, подтверждающие перечисления денежных средств;
- вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);
- иные подлинные документы либо их копии, подтверждающие обоснованность требования.
ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
К требованию необходимо приложить и перечислить в разделе «Приложение» документы, подтверждающие полномочия лица, предъявившего требование, в частности:
- устав с изменениями и дополнениями на дату предъявления требований;
- выписку из ЕГРЮЛ на текущую дату;
- свидетельства о постановке на учет в налоговом органе и ОГРН;
- выписку из протокола общего собрания акционеров (участников) или советов директоров (наблюдательного совета) о назначении генерального директора (директора);
- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование.
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, НОТАРИУСА, АДВОКАТА, КФХ
К требованию необходимо приложить и перечислить в разделе «Приложение» документы:
- свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя;
- выписку из ЕГРИП на текущую дату;
- свидетельство о постановке на налоговый учет;
- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;
- иные документы, подтверждающие статус адвоката, нотариуса.
При утере каких-либо документов указать об этом в разделе «Примечание».