Пути улучшения результатов лечения
больных перитонитами
1) совершенствовать организацию и повышать качество диспансеризации больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости,
2) устранять ошибки и дефекты в оказании экстренной помощи больным на догоспитальном этапе:
3) организовать четкую работу приемных отделений;
4) максимально сократить сроки предоперационной подготовки при наличии показаний к операции;
5) постоянно повышать квалификацию хирургов (тематические семинары, конференции, симпозиумы, заседания хирургических обществ);
6) повышать знания врачей всех специальностей по диагностике и лечению острых заболеваний органов брюшной полости;
7) широко внедрять в практику лечебно-профилактических учреждений новые методы диагностики и лечения;
8) своевременно диагностировать послеоперационные осложнения и применять эффективные меры к их лечению;
9) в неясных случаях прибегать к организации консилиумов с привлечением врачей других специальностей;
10) всех больных, умерших от острых заболеваний органов брюшной полости, подвергать обязательному патологоанатомическому вскрытию с последующим обсуждением его результатов на клинико-анатомических конференциях;
11) активизировать санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам острых заболевании живота, вести ее целенаправленно и дифференцированно.
Причины диагностических
Ошибок при остром перитоните
1. Поздняя диагностика на догоспитальном этапе врачами неотложной и скорой помощи при осмотре больных на дому, в приемных отделениях больниц; недостаточно целенаправленный сбор анамнеза, плохое объективное обследование больных.
2. Плохое знание врачами других специальностей (терапевтами, акушерами-гинекологами и др.) вопросов диагностики, дифференциальной диагностики, клиники и тактики лечения острых заболеваний живота и закрытых травм его.
3. Объективные трудности распознавания атипично протекающих острых заболеваний живота:
4. Позднее поступление больного с острым перитонитом, когда смазаны ранние кардинальные симптомы острого заболевания живота.
5.Недостаточно яркие клинические проявления острого перитонита, когда в ранних стадиях имеются осложняющие обстоятельства: тяжелые сопутствующие заболевания — сахарный диабет, цирроз печени с асцитом, сердечно-сосудистые заболевания и др.
Стадии течения острого перитонита
(по Д. Ф. Скрипниченко)
| I стадия (1—2 сут от начала заболевания, до 12 ч при прободных перитонитах) | II стадия (от 2—3 до 4—5 сут) [от 12 до 24 ч при прободных перитонитах) | III стадия (10—15 сут или более 24 ч при прободных перитонитах) характеризуется |
| В брюшной полости серозный и фибринозный экссудат | Развитие распространенного перитонита с диффузным поражением брюшины | Развитие разлитого перитонита |
| Гиперемия брюшины, усиленное всасывание из брюшной полости | Резкое замедление всасывания из брюшной полости | Резкое замедление или прекратившееся всасывание из брюшной полости |
| Состояние средней тяжести или тяжелое | Тяжелое | Крайне тяжелое состояние со спутанным сознанием, эйфорией, адинамией, в тяжелых случаях — прострацией |
| Боль в животе, преимущественно в области пораженного органа | Икота, срыгивание | Постоянная икота, частая рвота и срыгивание содержимого, нередко с каловым запахом |
| Учащенный пульс удовлетворительного наполнения, при острых перфорациях замедленный | Частый пульс (100— 120 уд/мин), несоответствие пульса и температуры | Пульс (130—140 уд/мин) слабого наполнения, пониженное АД, тоны сердца приглушены, дыхание частое, поверхностное |
| 38—З9° С | 38—З8,5° | 38—38,5° |
| Напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга | Умеренное вздутие и болезненность живота, напряжение мышц живота, симптом Щеткина — Блюмберга | Метеоризм, разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц, симптом Щеткина — Блюмберга |
| Динамическая кишечная непроходимость | Неотхождение стула, газов, при перкуссии наличие экссудата в нижних и боковых отделах живота | Отсутствие перистальтики кишечника, неотхождение газов |
| Выраженный местный и общий лейкоцитоз крови (20,0·199–25,0•109/л), нейтрофилез, повышенная СОЭ. | Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, о тяжелых случаях — анэозинофилия |
П атофизиологические нарушения при перитоните
1) Нарушение нейрогуморальной регуляции, характеризующееся изменением соотношения биогенных аминов — катехоламинов, серотонина, гистамина, плазматических протеаз, кининов, а также тканевых метаболитов — молочной, пировиноградной, адениловой и других кислот;
2) Изменения в состоянии сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся нарушением сосудистого тонуса, сократительной функции миокарда и снижением массы циркулирующей крови;
3) Изменения в микро- и лимфоциркуляции, развивающиеся вследствие диспротеинемии (гипоальбуминемии, гиперглобулинемии), гиповолемия и гемоконцентрация, замедление скорости кровотока, изменения формы и объема эритроцитов;
4) Нарушения в эндокринной системе и обменных процессах (белковом, углеводном, жиролипидном, электролитном и др.);
5) Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость, связанная с интоксикацией, нарушением нейрогуморальной регуляции, микроциркуляции и кровообращения;
6) Интоксикация: а) аутокаталитическая (гистамнн, серотонин, кинины); б) метаболическая (аммиак, молочная, пировиноградная, адениловая кислоты); в) микробная.
О бщие принципы лечения
· Раннее устранение источника инфекции путем хирургического вмешательства;
· Полноценная санация.
· Подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с помощью антибактериальных препаратов, промывания (лаваж) и адекватного дренирования трубчатыми дренажами;
· Дренирование желудочно-кишечного тракта с использованием закрытого метода — назогастрального и назогастроеюнального зонда;
· Коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии.
· Восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции почек, печени, сердца и легких.
Показания к операции
Показания к оперативному лечению очага инфекции являются абсолютными, если нет противопоказаний по состоянию здоровья. Операция должна быть проведена в максимально ранние сроки.
Оперативное лечение не показано при:
· первичном идиопатическом перитоните;
· при сравнительно быстром улучшении общего состояния и локализации воспалительного процесса;
· при пельвиоперитоните, обусловленном гинекологическими заболеваниями, так как консервативное лечение при этих заболеваниях достаточно быстро приводит к улучшению состояния и выздоровлению;
· у крайне тяжелых умирающих больных, состояние которых не улучшается от проведенной интенсивной терапии.