Выписка из истории болезни №94

ГБУ РС(Я) Нюрбинская центральная районная больница

терапевтическое отделение

Выписка из истории болезни №94

ФИО больного: Иванов Сергей Егорович

Дата рождения: 11.07.1961 г.р.

Находился на стационарном лечении с 14.06.18 по 25.06.18 г.

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ПИКС от 17.05.18 (Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной стенки с захватом верхушки). Состояние после ТЛТ Актилизе от 17.05.18г. Состояние после стентирования с/с ПНА DES стент: Resolute integrity RX 2,5х18мм от 25.05.18.

Осложнения: ХСН II А, ФК II.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. Жировой гепатоз. Киста правой почки. Хронический пиелонефрит, вне обострения.

Результаты проведенных исследований:

RW: от 15.06.18г отриц. Кал на я\г: от 15.06.18г не обн.

Группа крови и резус-фактор 15.06.18: В(III) третья, Rh (+) положит.

ИФА на вирусные гепатиты 15.06.18: ИФА на ВГС отриц., ИФА на HbsAg отриц.

МНО 0,70, ПТИ 141%, ПВ 11,4 от 15.06.18.

Свертываемость крови 4.20, длительность кровотечения 0.30 от 15.06.18.

ЭКГ 14.06.18: Ритм синусовый с ЧСС 67 в мин. Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной области с захватом верхушки, рубцовая стадия.

ЭхоКГ 22.06.18: ПЖ 26мм, АО 31мм, ЛП 33мм, ЛЖ 51мм, МЖП 11мм, ЗСЛЖ 12мм, ЛА 23мм, ПП 28мл, ЛП 30мл. ФВ 59% по Симпсону. Заключение: Стенки аорты ровные, створки клапанов немного уплотнены больше у основания. Размеры камер сердца в пределах нормы. Систолическая функция желудочков не изменена. Зоны нарушения локальной сократимости: гипокинез в среднем перегородочном, среднем переднем, апикальном перегородочном сегментах. В полости перикарда и в плевральных полостях жидкости не выявлено. Диастолическая функция нарушена по 1 типу.

УЗИ брюшной полости и почек 22.06.18: Диффузные изменения структуры печени и поджелудочной железы по типу жировой дистрофии. Небольшое повышение эхогенности паренхимы обеих почек – нефрит? Киста справа незначительных размеров (в/3 d 12мм).

Проведенное лечение: метокард, аспирин, зилт, симвастол, престариум, мельдоний.

Рекомендовано:

1. «Д» наблюдение участкового терапевта, кардиолога

2. Соблюдение диеты с ограничением жирных, жареных, острых, копченых блюд. Снижение веса!

3. Отказ от курения!!!

4. Контроль АД, ЧСС ежедневно

5. ЭКГ не реже 2 раз в год, ЭхоКГ 1 раз в год

6. Беталок ЗОК (метопролола сукцинат) 75мг утром или метопролола тартрат (эгилок, метокард) 50мг утром, 25мг вечером постоянно под контролем АД и пульса (не менее 55 в мин)

7. Престариум (периндоприл, перинева) 2,5мг вечером постоянно

8. Ацетилсалициловая кислота 100мг на ночь постоянно (кардиомагнил, тромбоасс)

9. Клопидогрел (плавикс, зилт) 75мг в 17.00 №1 год

10. Аторвастатин (симвастатин) 40 мг вечером длительно под контролем Алт, Аст

11. При болях в области сердца – нитроглицерин под язык (нитроспрей)

12. Предуктал МВ (триметазидин, предизин) 35мг 1т 2 раза в день №2 месяца курсами 2 раза в год.

13. Контроль ОАК через 1 месяц

14. Контроль ОАК, ОАМ, БХАК не реже 1 раза в 6 месяцев

25.06.18г Лечащий врач, зав.отд Мярикянова В.Н.

Обоснование диагноза;

Клинический диагноз;__ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. ПИКС от 2005г. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск ССО 4. ХСН 2А, ФК 2. _____________________________________________________________________________________Выставлен на основании;

Жалобы;_ _на сжимающие боли за грудиной, в области сердца, повышение АД макс. до 180/? Мм.рт.ст., одышку при ходьбе, отеки ног, синяки на теле, сильную слабость, бессонницу, утомляемость, снижение памяти, сухость во рту

Anamnesis morbi;_ Настоящее ухудшение около 2х недель, когда отмечает учащение ангинозных болей, усиление одышки, повышение АД, отеки ног. Обратилась к уч.терапевту, направлена на стационарное лечение в терап.отделение.

ИБС с 2005г. ИМ в 2005г. На инвалидности 3 гр с 2005 г.

Повышение АД с 2015г. Постоянно принимает амлодипин 5 мг, конкор 1таб, тромбоасс 100мг.

Объективный осмотр:

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома.

Кожные покровы: чистые, обычной,бледной окраски.

Телосложение нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.

Питания нормальное, повышенное, пониженное.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются, пальпируются.

Дыхание: везикулярное, жесткое.

Хрипы: нет

АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС 69

Сердечные тоны: ритмичные, аритмичные, ясные, приглушены, усилены.

Перкуторно границы сердца не увеличены

Патологические шумы: систолический шум

Язык: влажный, сухой, обложен, чистый.

Живот: мягкий, плотный, болезненный, безболезненный.

Печень: пальпируется, не пальпируется, увеличена. Размеры N

Асцит: да, нет.

Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, без/болезн, редкое, обильно

Стул оформлен. Отеки: нет.

Результаты анализов;ОАК от 12.01.18: L 4,00 с/52, м/7, л/41, Er 4,24; Hв 119, тр. 281, СОЭ 15

МНО_________ПТИ___________Длительность кровотечения_________Свертываемость_________

ОАМ от_12.01.18; рН 5,0, уд.вес 1030

БАК от 25.01.18: глюкоза 4,92, о белок 68,30, мочевина 6,52, креатинин 76,45, о.билир 16,49, Аст 23,95, Алт 9,93, холестерин 6,21, ЛПНП 3,44, ЛПВ 1,48, ТГ 0,64

ЭКГ 11.01.18: Ритм синусовый с ЧСС 60 в мин. ЭОС не откл. НБПНПГ. Удлинение QT.

R-графия ОГК от_________________________________________________________________

Другие обследования;_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________