А К Т
Настоящий акт составлен 05-09.12.2005 г. в 14 час. 00 мин. в Муниципальном учреждении здравоохранения городского округа г. Воронеж «Консультативно-диагностическая поликлиника», юридический адрес: г. Воронеж, ул. Ф. Энгельса, 80 (свидетельство о государственной регистрации юридического лица № 2053600428253 от 04.10.2005 г., свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица № 10336000397710 от08.10.1996 г.).
На основании распоряжения Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 05.12.2005 г. № 3585 мною, главным специалистом отдела эпидемиологического надзора Свердловым Вадимом Марковичем, проведены плановые мероприятия по контролю за соблюдением законодательства Российской Федерации в сфере защиты прав потребителей и в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в МУЗ ГО г. Воронеж «Консультативно-диагностическая поликлиника» по адресам: ул. Ф. Энгельса, 80 (правобережный филиал) и ул. Менделеева, 2 (левобережный филиал).
В результате проведенных мероприятий по контролю установлено:
Журнал учета мероприятий по контролю представлен; ведется в соответствии с п. 5 ст. 9 Федерального Закона «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении госконтроля (надзора)» от 08.08.2001 г. № 134; оставлена соответствующая запись о проводимых мероприятиях. Ранее мероприятия по контролю за соблюдением требований санитарного законодательства Российской Федерации проводились ГУ «ЦГСЭН в г. Воронеже» от 30.09.2003 г., выданные предписания выполнены полностью.
Учреждение имеет санитарно-эпидемиологические заключения о соответствии медицинской деятельности согласно приложения государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам № 36.Вцю16.016.М.000726.10.05 от 31.10.2005 г. и на право эксплуатации рентгеновского кабинета №м 36.ВЦ.90.945.М.000619.12.04 от 10.12.2004 г., а также лицензию на медицинскую деятельность № МД-5315 от 20.04.2004 г.
МУЗ КДП расположено в отдельно стоящем двухэтажном здании (правобережное отделение) и в приспособленных встроенных помещениях первого этажа жилого дома (левобережное отделение).
Набор помещений правобережного отделения:
Лаборатория
ЦСО (автоклавная)
Кабинет терапевта
Кабинет гинеколога
Кабинет дерматовенеролога
Процедурная
Моечная
Лаборантская
Левобережное отделение рассчитано на 100 посещений в смену, фактическая посещаемость 40 человека в смену. В своем составе имеет следующий набор помещений:
Гардероб
Регистратура
Процедурная
Кабинет дерматовенеролога
Кабинет терапевта
Помещение для хранения дезинфицирующих средств
Кабинет старшей медсестры
Кабинет гинеколога
Моечная
Лаборатории
Представлено санитарно-эпидемиологическое заключение на законченную строительством пристройку к МУЗ ГО г. Воронежа «КДП» № 36.ВЦ.40.002.Т.0011737.12.04 от 14.12.2004 г. Здания подключены к городским сетям водоснабжения, канализации, отопления. Вентиляция приточно–вытяжная с механическим побуждением и приточная естественная. Освещение естественное и искусственное (лампы накаливания).
Потолки в помещениях с влажным режимом (кабинеты забора крови, дерматовенеролога, гинеколога, лаборатория, моечная) выполнены меловой побелкой, отмечены повреждения гигиенического покрытия стен в терапевтическом кабинете (правобережное отделение) и потолка, стен в моечной левобережного отделения, что является нарушением п.4.2. СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров», п.п. 4.2.14 Санитарных Правил 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами»; ответственный - главный врач Шамордин А.Д.
Моечная правобережного отделения заставлена посторонней мебелью, ширина прохода к рабочему месту менее 1,5 м, что является нарушением п. 4.2.20 Санитарных Правил 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами»; ответственный – зав. правобережным отделением Л..Л. Горовая.
Представлены: контракт с филиалом ФГУЗ «Воронежская дезинфекционная станция Центра гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» от 03.11.2005 г. № 125 на проведение профилактических работ с источниками и переносчиками инфекционных заболеваний (синантропными грызунами и насекомыми); контракт с МУП «Производственное объединение банно-прачечного хозяйства «Чайка» на стирку и обработку белья от 11.01.2005 г. № 94
Стерилизация металлических инструментов, стеклянной посуды осуществляется в воздушных стерилизаторах, установленных в кабинетах. Контроль качества стерилизации термоиндикаторами «Винар». Контроль качества предстерилизационной обработки - азопирамовая проба. Стерилизация мягкого инвентаря, резины (перчатки, жгуты) осуществляется в автоклавной, размещенной рядом с комнатой для приготовления дезрастворов. Автоклавная имеет один вход, установлен 1 автоклав марки ГК-100-3М. Удостоверения автоклаверов представлены, сроком до 18.01.2006 г. Прием не стерильного материала и выдача стерильного разграничены по времени.
Дезинфекция и предстерилизационная обработка гинекологического инструментария проводится в моечных, Для обработки используют 0,03 % раствор анолита.
Вспомогательный материал из левобережного отделения стерилизуется в ЦСО МУЗ КДП, транспортируется в специальных клеенчатых замаркированных мешках на автомашине. Сроки использования стерильного материала не нарушаются. Не соблюдается технологическая поточность при обработке медицинского инструментария: после предстерилизационной обработки медицинский инструментарий из моечной через общий коридор относится на стерилизацию в кабинет дерматовенеролога, что является нарушением п.3.21.1, 3.24, 10.8.СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров», ответственный за нарушение заведующая правобережным отделением Л.Л. Горовая.
Отходы класса Б подвергаются дезинфекции в подразделениях, собираются в одноразовые мягкие упаковки (пакеты), острые инструменты (иглы, перья) в одноразовые полиэтиленовые емкости. Сбор, хранение отходов ЛПУ классов А, Б осуществляется в соответствии с СанПиН 2.1.7728-99. По МУЗ имеется Приказ о назначении ответственных за обращение с отходами № 1/4 от 11.01.05г. Разработаны должностные инструкции ответственных специалистов по обращению с отходами; инструкция, устанавливающая правила обращения с отходами, схему удаления отходов. Обучение по обращению с отходами прошли на базе ФГУ ЦГСЭН в Воронежской области. Во всех подразделениях отходы класса «А» собираются в многоразовые емкости, внутри которых уложены одноразовые пакеты. Сбор и хранение отходов классов Б осуществляется в соответствии с СанПиН 2.1.7728-99, ответственное лицо – лаборант Головина Н.А. Представлены контракты с МУП «Производственное объединение по обращению с отходами» контракт на оказание услуг по вывозу, приему и захоронению бытовых отходов (коммунальных) для муниципальных нужд (от 14.12.2004 г. № 47), контракт на вывоз и захоронение отходов ЛПУ класса Б (от 14.12.2004 г. № 48). Контейнер для сбора для отходов класса Б маркирован, имеет сигнальную окраску и герметичную крышку, препятствующую возможному контакту их содержимого с посторонними лицами и животными. В связи с наличием только одного контейнера для отходов класса Б, отходы класса А и Б смешиваются при сборе в контейнер, что является нарушением п.4.3. СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно- профилактических учреждений», ответственный за нарушение главный врач А.Д. Шамордин.
Не производится своевременная обработка стеклянных поверхностей бактерицидного облучателя в кабинете дерматовенеролога (правобережное отделение), что является нарушением п.10.1 СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»; ответственный – зав. отделением Л.Л. Горовая.
В левобережном отделении МУЗ ГО г. Воронеж «КДП» нарушается кратность проведения контроля предстерилизационной очистки медицинского инструментария, в журнале контроля отметки о постановке азопирамовых проб не ежедневны; отсутствует бактерицидный облучатель в лаборатории; лабораторно-инструментальные исследования по производственному контролю за 2005 г. выполнены не в полном объеме и с нарушением установленной кратности (активность АДВ, обсемененность воздуха), что является нарушением ст.ст. 29, 32 Федерального Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ; п. 1.10 ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения», п. нарушением п. 4.2.21 Санитарных Правил 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами»; ответственный – старшая медсестра левобережного отделения Г.А. Севостьянова.
Программа производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно - противоэпидемических мероприятий разработана и согласованна с филиалом ГУ ЦГСЭН в г. Воронеже в Ленинском районе 31.03.2005 г. Представлены протоколы лабораторных испытаний (измерений) за № 766 от 20.06.2005 г., № 552 от 16.06.2005 г., № 1589 от 23.11.2005 г., № 431 от 24.11.2005 г., № 1636 от 02.12.2005 г. В ходе мероприятий по контролю замеры микроклимата и освещенности на рабочих местах проведены ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области». Уровни искусственной освещенности и микроклимата соответствуют требованиям СанПиН 2.2.1/ 2.1.1.1278–03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий», СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». Проба воды питьевой по химическим и бактериологическим показателям соответствует гигиеническим нормативам (протокол АИЛЦ ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области от 07.12.2005 г. № 1768). Показатели микробиологической обсемененности воздуха соответствуют гигиеническим нормативам.
Проведен выборочный анализ амбулаторных карт на полноту проведения медицинских осмотров. При проведении медицинских осмотров лиц работающих во вредных условиях труда привлекаются необходимые специалисты и проводятся лабораторно-инструментальные исследования согласно приказа МЗ РФ №90.
Отходы класса «Б» подвергаются дезинфекции в подразделениях, собираются в одноразовые мягкие упаковки (пакеты), острые инструменты (иглы, перья) в одноразовые полиэтиленовые емкости.
Организована централизованная стирка белья (простыней, полотенец, халатов) по договору с прачечной МУП ПО БПХ «Чайка». В подразделениях чистое белье хранится в кабинетах сестер — хозяек, грязное белье собирается в кладовках.
Списочный состав работающих в ГДКБ №1 267 человек, из них врачей – 58 человек, среднего медперсонала - 67, прочих – 34. Медосмотр пройден 27.11-01.12.2004 г.
Привитость против вирусного гепатита В составляет – 97,3% (31 человек из 35 подлежащих). Всего привито – 119 сотрудников, в том числе имеющих контакт с кровью 72 (из подлежащих по группе риска 74 человек, 2 в стадии вакцинации). Против гриппа привиты 33 человека из 78, из них 18 человек не привиты в связи с медицинскими противопоказаниями. Прививки против брюшного тифа работникам баклаборатории не проведены из-за отказа сотрудников. Охват прививками против дифтерии и столбняка составляет 92,2%, отказов 8, мед. отводов 13. Обследование персонала на носительство Hbs Ag, HCV, стафилококка проводится в соответствии с действующими нормативными документами.
Учреждение имеет лицензию на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний (выполнение работ с микроорганизмами III-IV групп патогенности) от 21.01.2004 г. № ГСЭН.1.32.98, выданную Министерством здравоохранения Российской Федерации, сроком на пять лет.
В учреждении создана комиссия по контролю за соблюдением требований биологической безопасности: контролю за соблюдением требований биологической безопасности (приказ главного врача от 22.10.2004 г. №109/1-0). Представлено положение о комиссии. Клинико-диагностическая лаборатория расположена на первом и втором этажах здания. Учреждение имеет санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний III-IV групп патогенности (опасности) государственным санитарно-эпидемиологическим нормам и правилам № 36.ВЦ.10.000.М.000247.02.05 от 14.02.2005 г. Отсутствует лицензия на проведение работ с возбудителями инфекционных заболеваний (микроорганизмами и гельминтами), что является нарушением п. 3 ст. 26, п. 1 ст. 40 Федерального Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г., № 52-ФЗ, ст. 17 Федерального Закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08.08.2001 г. № 128-ФЗ, п. 2, п. 5 «Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний» от 04.07.2002 г. № 501; п. 4.1.1 СП 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IY групп патогенности и гельминтами», п. 3.1.1 СП 1.2.036-99 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности»; ответственный – главный врач А.Д. Шамордин.
Набор рабочих помещений соответствует производственной мощности и номенклатуре исследований. Клинико-диагностическая лаборатория имеет 1 вход. Кабинет для пальцевого забора крови находится за пределами производственных площадей лаборатории. Помещения разделены на «заразную» и «чистую» зоны, планировочные решения и размещение лабораторного оборудования обеспечивают поточность продвижения патогенных биологических агентов. Лаборатория оборудована централизованным водопроводом, канализацией, центральным горячим водоснабжением в соответствии с требованиями СП 1.2.731-99; подключена к городским сетям теплоснабжения, электроснабжения. Помещения лаборатории не оборудованы приточно-вытяжную вентиляцию с механическим побуждением. Естественная вентиляция осуществляется через оконные фрамуги. Освещение смешанное, за счет ламп накаливания и люминесцентных ламп. По результатам производственного контроля – освещение в лаборатории соответствует требованиям СНиП 23-05-95 «Естественное и искусственное освещение».
Внутренняя отделка помещений лаборатории соответствует требованиям п. 4.2.14 Санитарным Правилам 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами» (стены покрыты кафельной плиткой на высоту стен, выше – побелка; потолки побелены, пол покрыт кафельной плиткой (к кишечном отделе, кабинете забора крови) и линолеумом. На окнах лаборатории установлены металлические решетки. Лабораторная мебель в лаборатории левобережного отделения без гигиенических покрытий, что является нарушением п. 4.2.19 Санитарных Правил 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами», ответственный – главный врач А.Д. Шамордин. В помещениях, в которых проводятся работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности, установлены стационарные облучатели (в кишечном отделении – 2, в клиническом – 1); ведутся учет их работы, еженедельная обработка стеклянных поверхностей 70%-м этиловым спиртом.
Визуальные следы синантропных грызунов и насекомых отсутствуют.
В лаборатории разработаны инструкции по охране труда врача-лаборанта, лаборанта инструкции по технике безопасности при работе с электрооборудованием, правила противопожарной безопасности. В лаборатории ведутся журналы регистрации результатов контроля охраны труда на I-й ступени контроля и учета инструктажа по технике безопасности (ежеквартально). Перечень средств измерения и вспомогательного оборудования клинико-диагностической лаборатории соответствует номенклатуре исследований; в рабочем состоянии, имеются свидетельства о поверке средств измерения (договор от 11.01.2005 № 46 с ВОГП «Медтехника» на комплексное обслуживание ИМТ, договор от 07.10.2004 г. № П050160 от с ФГУ «Воронежский ЦСМ» на поверку (калибровку) средств измерений, договор с ГУП «Метролог» от 13.10.2004 г. 163/01 (сроком на 2 года) на поверку средств измерений.
Требования по работе с инфицированным материалом соблюдаются. Персонал лаборатории работает с использованием средств индивидуальной защиты: резиновые перчатки, фартуки, маски. Для дезинфекции лабораторной посуды и инструментария, обеззараживания биологического материала используются дезинфицирующие средства, допущенные к применению (0,03%-ый раствор анолита, сухая хлорная известь). На используемые дезсредства представлены сертификаты соответствия.
Уборка производственных помещений проводится 2 раза в день полы и стены моются 0,03%-ым раствором анолита двукратно с интервалом 30 мин; еженедельно - генеральная уборка; наличный уборочный инвентарь в достаточном количестве. Уборочный инвентарь для «чисто» и «заразной» хранится не изолировано, что является нарушением п. 4.9.10.СП 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами»; ответственный - заведующая правобережным отделением Л.Л. Горовая. Специальная одежда в достаточном количестве; стирка 2 раза в неделю с использованием дезсредств.
В лаборатории имеются годовой и месячные планы-графики работ, утвержденные главным врачом; пункты планов своевременно выполняются. Регистрационные и рабочие журналы пронумерованы и опечатаны, сроки хранения соблюдаются. Анализ организационной работы проводится ежемесячно, производственной деятельности – ежеквартально, за полугодие и ежегодно. В лаборатории имеется МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов». Регистрационные и рабочие журналы пронумерованы, прошиты, опечатаны, форма соответствует приказу МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.1980 г. № 1080. Сроки хранения журналов соблюдаются. Лаборатория обеспечена необходимыми реактивами для выполнения утвержденной номенклатуры исследований.
По выявленным нарушениям составлены протоколы об административных правонарушениях на. заведующую правобережным отделением МУЗ ГО г. Воронеж «КДП» Л.Л. Горовую (№ 1890 от 06.12.2005 г.) и старшую медицинскую сестру левобережного отделения Муниципального учреждения здравоохранения городского округа г. Воронеж «Консультативно-диагностическая поликлиника» Г.А. Севостьянову (№ 1891 от 07.12.2005 г.).
Приложения к настоящему акту: на 30 листах:
1. Копия Распоряжения Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от Воронежской области от 05.12.2005 г. № 3585: на 2 листах;
2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица № 2053600428253 от 04.10.2005 г.: на 1 листе;
3. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе юридического лица№ 10336000397710 от08.10.1996 г.): на 1 листе;
4. Копии санитарно-эпидемиологических заключений: на 8 листах;
5. Копия лицензии на право осуществления медицинской деятельности согласно приложению № МД-5315 от 20.04.2004 г.: на 2 листах;
6. Копии контрактов: на 11 листах;
7. Протоколы лабораторных испытаний (измерений) АИЛЦ ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области»: на 5 листах.
Акт по результатам мероприятий составлен:
должностное лицо (руководитель группы)
проводившее мероприятия по контролю
Главный специалист
отдела эпидемиологического надзора
Территориального управления Роспотребнадзора
по Воронежской области В.М. Свердлов
Мероприятия по контролю проводились в моем (нашем) присутствии:
должность лица (лиц) в присутствии которых проводились мероприятия по контролю
Заведующая правобережным отделением
МУЗ ГО г. Воронеж «КДП» Л.Л. Горовая
Старшая медицинская сестра
левобережного отделения
Муниципального учреждения здравоохранения
городского округа г. Воронеж
«Консультативно-диагностическая поликлиника» Г.А. Севостьяновой
Старшая медицинская сестра
Левобережного отделения МУЗ ГО г. Воронеж «КДП»
Акт по результатам мероприятий по контролю получил "__"______ 2005 г.
руководитель (должностное лицо, уполномоченное руководителем) юридического лица
Главный врач МУЗ городского округа г. Воронеж
«Консультативно-диагностическая поликлиника» А.Д. Шамордин
«____»__________________2005 г.
Акт по результатам мероприятий по контролю принял:
Руководитель Территориального управления
Роспотребнадзора по Воронежской области М.И. Чубирко
«____» ________________ 2005 г.