Программа ДМС № 4
«Комплексное медицинское обслуживание»
(программа добровольного медицинского страхования (далее - Программа) составлена на условиях, определяемых Правилами ДМС АО «СОГАЗ» от 28 января 2015г.)
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В рамках настоящей Программы Страховщик гарантирует застрахованному лицу при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских и иных услуг в объеме, предусмотренном настоящей Программой, в медицинских организациях из числа предусмотренных Договором страхования или согласованных со Страховщиком.
Медицинские услуги, указанные в разделе III настоящей программы, оказываются застрахованному лицу по медицинским показаниям при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, обморожении) и отравлении.
Территория действия настоящей программы определяется постоянным местом проживания Застрахованного лица, при этом при нахождении застрахованного лица на территории РФ вне места постоянного проживания, застрахованному лицу оказывается только экстренная и неотложная медицинская помощь
Экстренная и неотложная медицинская помощь на территории РФ оказывается застрахованному лицу по медицинским показаниям при состояниях, требующих оказания экстренной и неотложной медицинской помощи для устранения угрозы жизни и/или снятия острой боли в ЛПУ, с которыми АО «СОГАЗ» имеет договорные отношения, и которые расположены за пределами места постоянного проживания.
II. ПРОГРАММА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание
Помощь на дому
Скорую медицинская помощь
2.4. Стационарную помощь (экстренная и плановая госпитализация)
Специализированную консультационно-диагностическую помощь на базе ведущих научно-исследовательских медицинских организаций
Экстренную и неотложную помощь на территории Российской Федерации
III. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ
3.1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание включая стационарозамещающие технологии (дневной стационар) [1]:
3.1.1. свободный выбор медицинского учреждения из числа ЛПУ Страховщика при каждом страховом случае, указанных в Программе 4, по направлению врача диспетчерской службы Страховщика или, при наличии соответствующего условия в соглашениях между Страховщиком и ЛПУ - в рамках прямого доступа Застрахованного лица в ЛПУ (непосредственное обращение Застрахованного лица в ЛПУ).
3.1.2. круглосуточная консультационная и организационная помощь врачей-диспетчеров Страховщика;
3.1.3. первичный, повторный, консультативный приемы и осмотры врачей-специалистов:
| - аллерголог-иммунолог; - врач ЛФК; - гастроэнтеролог; - гематолог; - гинеколог; - дерматолог; - иглорефлексотерапевт; - инфекционист; - кардиолог; - колопроктолог; - маммолог; - мануальный терапевт; - невролог; - нефролог; - онколог (до установки диагноза); - отоларинголог; - офтальмолог; | - проктолог; - психиатр (психотерапевт); - пульмонолог; - ревматолог; - сурдолог (1 прием) - терапевт (врач семейной медицины \ врач общей практики); - травматолог; - травмотолог-ортопед, - уролог; - физиотерапевт; - флеболог; - фониатр (1 прием); - фтизиатр (1 прием); - хирург (все специальности); - эндокринолог - и других врачей специалистов, необходимых по медицинским показаниям. |
3.1.4. медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям;
3.1.5. лабораторная диагностика: аллергодиагностика, в т.ч. скарификационные пробы (не более 1 анализ – на не менее 20 аллергенов); бактериологические исследования; биохимические исследования; вирусологические; гормональные исследования; иммунологические исследования; микробиологические; общеклинические исследования; онкомаркеры; ПЦР-диагностика заболеваний, передающихся половым путем (до 6 маркеров по каждому страховому случаю); серологические исследования; цитологические и гистологические исследования;
3.1.6. инструментальная диагностика, необходимая для обследования, установления диагноза и определения схемы лечения: рентгенологические, ультразвуковые (в том числе доплерография, дуплексное сканирование, триплекс сосудов), функциональные (электрокардиография, реовазография, реоэнцефалография, электроэнцефалография, фонокардиография, исследование функции внешнего дыхания, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД и др.), эндоскопические исследования (в том числе колоноскопия (с применением анестезиологического пособия), радиоизотопные диагностические исследования;
3.1.7. углубленные методы исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография, аллергологический статус;
3.1.8. амбулаторное лечение по медицинским показаниям (в/в, в/м, в/к инъекции, лечебные блокады без оплаты медикаментов; лазерная коагуляция сетчатки глаза по экстренным показаниям; амбулаторные хирургические операции по экстренным показанием (фурункулы, панариции, воспалившиеся бородавки и т.п.), при травмах наложение гипсовых повязок, в том числе целокастовый гипс (если для этого нет противопоказаний); местное лечение; хирургическое лечение эрозий шейки матки в амбулаторных условиях методом электрокоагуляции (диатермоэксцизии), радиоволновой эксцизии, криодеструкции, лазеровапоризации).
3.1.9. проведение лечебных манипуляций и процедур; перемещение по Проетцу (до 5 раз в год); перевязки, инъекции – внутримышечные, подкожные, внутривенные; блокады для купирования острого состояния;
3.1.10. физиотерапия без ограничений (ингаляционная терапия, светолечение, теплолечение, лазеротерапия, электротерапия (низкочастотная и высокочастотная), ультразвуковая терапия, магнитотерапия и др.);
3.1.11. лечебные процедуры: не более 1 (одного) раза год: ЛФК в группе в составе комплексной терапии (10 сеансов); лечебный массаж в составе комплексной терапии (10 сеансов); иглорефлексотерапия (корпоральная и аурикулярная) в составе комплексной терапии (5 сеансов); мануальная терапия в составе комплексной терапии (5 сеансов);
3.1.12. экстренная профилактика столбняка;
3.1.13. вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка согласно Национальному календарю профилактических прививок РФ – проводится в ЛПУ по выбору Страховщика;
3.1.14. медицинские услуги по поводу нарушения менструального цикла в виде метроррагии и требующие оказания экстренной помощи;
3.1.15. удаление ВМС по медицинским экстренным показаниям.
3.2. Помощь на дому [2] в пределах административной границы г. Санкт-Петербург а так же в пределах города проживания на территории ЛО, в случае наличии на территории населенного пункта ЛПУ из перечня по программе, оказывающего данный вид помощи:
3.2.1. первичный, повторный осмотр (динамическое наблюдение) врачом-терапевтом на дому Застрахованных, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме и наблюдении врача; помощь оказывается в тот же день при поступлении заявки до 16.00;
3.2.2. медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям;
3.2.3. услуги медицинского персонала: забор анализов на дому медицинским персоналом по назначению наблюдающего врача в случае, если Застрахованный по состоянию здоровья не может посетить лечебное учреждение, а забор этих анализов требует профессиональной подготовки;
3.2.4. по медицинским показаниям: выезд узких специалистов (невролог, хирург) на дом в зависимости от тяжести заболевания:
Два вызова в год
3.2.5. помощь на дому оказывается врачами клиник через диспетчерский пульт Страховщика Минимальная территория страхования для данного вида помощи г. Санкт-Петербург.
3.3. Скорая медицинская помощь [3] (при наличии в городе обслуживания бригад скорой помощи, работающих в системе ДМС) в пределах административной границы г. Санкт-Петербург; а также населенные пункты: Всеволожск, Бугры, Новодевяткино, Мурино, Кузьмолово, Заневка, Колтуши, Сертолово, Павлово, Разметелево, Юкки, Янино, Старая, Новосаратовка, г. Коммунар:
3.3.1. выезд бригады скорой помощи;
3.3.2. осмотр больного;
3.3.3. проведение экспресс-диагностики;
3.3.4. купирование неотложного состояния; организация и медицинская транспортировка при необходимости госпитализации;
3.4. Стационарное обслуживание [4] (экстренная [5] и плановая [6] госпитализация): [7]
3.4.1. Пребывание в 1-2 местной палате стационара, питание, уход медицинского персонала.
3.4.2. свободный выбор медицинского учреждения из числа лечебно-профилактических учреждений-партнеров Страховщика, указанных в Программе, случае по направлению врача диспетчерской службы Страховщика или, при наличии соответствующего условия в соглашениях между Страховщиком и ЛПУ - в рамках прямого доступа Застрахованного лица в ЛПУ (непосредственное обращение Застрахованного лица в ЛПУ).
3.4.3. круглосуточная консультационная и организационная помощь врачей-диспетчеров службы Страховщика;
3.4.4. лечение по медицинским показаниям, по основному заболеванию;
3.4.5. При стационарном лечении предоставляются:
3.4.6. лечение и наблюдение лечащим врачом в отделении, консультации специалистов, медикаментозное лечение, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, лечебный массаж, мануальная терапия (без ограничения);
3.4.7. пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
3.4.8. экспертиза временной нетрудоспособности: выдача листков нетрудоспособности, справки формы 095-у; оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий;
3.4.9. лабораторная диагностика, необходимая для обследования, установления диагноза и определения схемы лечения: клинические, биохимические, микробиологические, серологические, гормональные, цитологические исследования, гистологические исследования;
3.4.10. инструментальная диагностика, необходимая для обследования, установления диагноза и определения схемы лечения;
3.4.11. ангиографические исследования (включая коронарографию) проводимые по жизненным показаниям в ургентных ситуациях, без оплаты расходных материалов;
3.4.12. анестезиологические пособия, оперативные вмешательства, реанимационные мероприятия;
3.4.13. кардиохирургические, нейрохирургические операции, проводимые по жизненным показаниям в ургентных ситуациях (без оплаты расходных материалов);
3.4.14. экстракорпоральные методы лечения, проводимые по жизненным показаниям в ургентных ситуациях;
3.4.15. контроль качества проводимого лечения специалистами отдела медицинской экспертизы.