Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Карпова Анна
«____» _________ 2020 г. ________________
Г. Евпатория, 2020 г.
Пациент (Ф.И.О.): Букина Мария Денисовна
Возраст: 50 лет
Сестринский диагноз: головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие после длительной физической нагрузки.
Врачебный диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Сестринская история болезни.
Отделение реабилитации
Дата поступления: 04.04.2020
Время поступления: 09:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Букина Мария Денисовна
2. Как обращаться к пациенту: Мария Денисовна
3. Дата рождения: 15.05.1970 (полных лет): 50 лет
4. Пол: жен.
5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Фрунзе, д.40 кв.5
6. Семейное положение: замужем
7. Профессия: пенсионерка
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациентки): после работы на даче возникли, боли в шейном отделе позвоночника, головокружение, головную боль. Доставлена супругом на личном авто.
2. Жалобы пациентки в день осмотра: боль в шейном отделе позвоночника, головокружение, головная боль.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности есть, пить, в безопасности.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с: считает себя больной с 20 сентября 2018 г., больной остеохондрозом является длительное время. Обострений и осложнений заболевания не было. Трудоспособность за период заболевания была снижена. Метеозависима. За помощью обратилась в связи с ухудшением состояния, головными болями.
Что провоцирует ухудшение: боли возникали после физической нагрузки.
История жизни
1. Перенесенные заболевания: детские болезни – корь, «простудные» заболевания в среднем 1-2 раз в год.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.
4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести
Положение: активное
Телосложение: нормальное
Состояние питания: удовлетворительное
Рост: 160 см
Вес: 65 кг
Температура тела: 36,6 С.
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа, бледная, небольшой цианоз губ. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций нет. Имеются послеоперационные шрамы на шее и левой колени. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: не деформирована
Дыхательная система:
Дыхание: свободное
Число дыханий: 19/мин
Ритм: ритмичный
Кашель: отсутствует
Система органов кровообращения:
Пульс: 90 уд. в минуту.
Артериальное давление:
На левой руке: 120/80 мм рт. ст.
На правой руке: 120/80 мм рт. ст.
Боль в области сердца: отсутствуют
Сердцебиение: -
Головокружение: присутствует
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Пищеварительная система:
Язык: обычных размеров, влажный, розового цвета.
Зубы: сохранены, полость рта санирована
Глотание: свободное
Аппетит: отсутствует
Рвота: отсутствует
Стул: оформлен
Характер кала: оформлен.
Живот: обычной формы, без болезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: 5 р/сутки
Дизурические расстройства: не отмечались
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерное
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх из-за диагноза, эмоционально не стабилен.
Ориентировка в окружающем: слабо ориентируется в окружающем пространстве.
Зрение: без особенностей
Слух: без особенностей
Координация движений: нарушена
Сон: беспокойный
Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день/ 04.05.2020 | 2 день/ 05.05.2020 | 3 день/ 06.05.2020 | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Боли в шейном отделе позвоночника | Боли в шейном отделе позвоночника | Отсутствие аппетита |
| Режим: | постельный | полупостельный | палатный |
| Диета: | стол № 15 | стол № 15 | стол № 15 |
| Гигиена: | необходима помощь | необходима помощь | Помощь не нужна |
| Кожные покровы: | бледные | бледные | розовые |
| Сознание: | спутанное | ясное | ясное |
| Пульс: | 90 уд. в мин. | 90 уд в мин. | 80 уд. в мин |
| АД: | 120/80 мм.рт.ст. | 120/80 мм.рт.ст. | 120/80 мм.рт.ст. |
| ЧДД: | 19 в мин. | 18 в мин. | 18 в мин. |
| Температура тела: | 36,6 С | 36,8 С | 36,6 С |
| Аппетит: | отсутствует | снижен | хороший |
| Стул: | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки | оформлен, 1 раз в сутки |
| Мочеиспускание: | 5 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, | 5 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, | 5 раз в сутки, цвет соломенно-желтый |
| Сон: | беспокойный | беспокойный | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств: | не отмечались | не отмечались | не отмечались |
Реабилитационные цели:
| Цели | Содержание | Результат |
| Краткосрочная | Снять мышечный спазм, улучшить состояние пациента. | Достигнут |
| Долгосрочная | Предотвратить развитие осложнений. | Достигнут |
| 04.05.2020 | 05.05.2020 | 06.05.2020 | 07.05.2020 | |
| Диета | №15. 5-6 раз в день. | №15. 5-6 раз в день. | №15. 5-6 раз в день. | №15. 5-6 раз в день. |
| ЛФК | ОРУ 30-40 мин, со специальным комплексом упражнений на верхний плечевой пояс. Каждый день. | ОРУ 30-40 мин, со специальным комплексом упражнений на верхний плечевой пояс. Каждый день. | ОРУ 30-40 мин, со специальным комплексом упражнений на верхний плечевой пояс. Каждый день. | ОРУ 30-40 мин, со специальным комплексом упражнений на верхний плечевой пояс. Каждый день. |
| Массаж | воротниковой зоны. 12 процедур, ежедневно. Время 20 минут. | воротниковой зоны. 12 процедур, ежедневно. Время 20 минут. | воротниковой зоны. 12 процедур, ежедневно. Время 20 минут. | воротниковой зоны. 12 процедур, ежедневно. Время 20 минут. |
| Физиотерапия (ультразвук) | 10 процедур, каждый день. 10 – 15 минут. | 10 процедур, каждый день. 10 – 15 минут. | 10 процедур, каждый день. 10 – 15 минут. | 10 процедур, каждый день. 10 – 15 минут. |
| Физиотерапия (дарсонвализация) | 10 процедур, через день 10-15 мин. | – | 10 процедур, через день 10-15 мин. | – |
| Физиотерапия (иглоукалывание) | 5 процедур, ежедневно. Время 50 минут. | - | 5 процедур, ежедневно. Время 50 минут. | - |
| Физиотерапия (пелоидотерапия) | – | 10 процедур, через день,15—20 мин. | – | 10 процедур, через день,15—20 мин. |