ГОУ ВПО Росздрава Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии
Клиническая фармакология средств, используемых при сердечной недостаточности
Методическая разработка для студентов лечебного факультета
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ.
Основные группы препаратов, применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН)
1) ингибиторы АПФ;
2) блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
3) диуретики;
4) b-адреноблокаторы;
5) антагонисты альдостерона
6) кардиотонические средства (сердечные гликозиды);
Современные возможности фармакологического воздействия на ренин-ангиотензиновую систему.
| ЮГА | АПФ | |||
| ↓ | ||||
| ренин | ↓× | ←иАПФ | ||
| ↓ | ||||
| ангиотензиноген | ангиотензин I | → | ангиотензин II | |
| ↓ | ||||
| рецепторы для ангиотензина сосудистой стенки | ×←антагонисты рецепторов ангиотензина | |||
| ↓ | ||||
| вазоконстрик ция |
Ингибиторы АПФ
(каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл и др.)
Механизм действия: блокируют активность АПФ, который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II.
Эффекты иАПФ:
системная артериолярная вазодилятация, венозная вазодилятация, предотвращение прогрессирования дилятации и обратное развитие гипертрофии левого желудочка, коронарная вазодилятация, улучшение регионарного кровотока в органах и тканях, уменьшение ОЦК, подавление разрушения брадикинина, задержка калия.
Противопоказания:
индивидуальная непереносимость
беременность, лактация
первичный гиперальдостеронизм
двусторонний стеноз почечных артерий
Полностью доказано положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз у больных с ХСН.
NB! ИАПФ обязательно показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и характера ХСН.
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БАТ1)
(лозартан, кандесартан, валсартан)
более полно выключают РААС. БАТ 1 могут быть использованы при непереносимости иАПФ в качестве замены. БАТ 1 не вызывают кашель.
Диуретики
Основные принципы при лечении ХСН мочегонными средствами
1) применение диуретиков вместе с иАПФ;
2) назначать с антагонистами альдостерона;
3) назначать препарат наименее активный из эффективных у данного больного;
4) назначение диуретиков должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения +800-1000мл, для поддерживающей +200мл с контролем массы тела)
Препараты, используемые для лечения ХСН:
Гидрохлоротиазид – препарат выбора для лечения умеренной ХСН.
Фуросемид - мощный диуретик. При выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500мг при стойких отеках.
Этакриновая кислота – петлевой мощный диуретик.
Буметанид – сходен по действию и эффективности с фуросемидом.
Торасемид - препарат выбора при длительной терапии. Эффект сопоставим с фуросемидом. Действует длительно. Биодоступность 80%. Меньше электролитных расстройств за счет антиальдостеронового механизма. Блокирует вход кальция в клетки и уменьшает степень фиброза миокарда и улучшает диастолическое наполнение ЛЖ.
Причины рефрактерности к мочегонным препаратам и пути их коррекции
| причины рефрактерности к диуретикам | метод коррекции |
| гипонатриемия (в следствии длительного приема диуретиков на фоне гипонатриемической диеты) | введение натрия хлорида |
| гиперальдостеронизм | назначение спиранолактона |
| активный воспалительный процесс | антибактериальная, противовоспалительная терапия |
| гипопротеинемия | введение альбумина, плазмы |
| артериальная гипотензия | средства, повышающие сосудистый тонус, ГКС |
B-адреноблокаторы
(карведилол, бисопролол, метопролол)
При длительном применении b-адреноблокаторы не только не снижают, но даже повышают ФВ левого желудочка, кроме того b-адреноблокаторы снижают ЧСС, обладают антиаритмическим действием, уменьшают энергетические затраты сердечной мышцей. Доказано, что карведилол, бисопролол, метопролол, способны продлевать жизнь больным.
Основные принципы лечения ХСН b-адреноблокаторами:
1) применяются только дополнительно к иАПФ;
2) начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы;
3) медленное повышение дозы (в 2 раза за 2 недели)
4) оптимальные дозы для лечения ХСН: карведилол – 25мг 2 раза в сутки, бисопролол -10мг/сут., метопролол –200мг/сут.
Антагонисты альдостерона
Спиронолактон – конкурентный антагонист рецепторов альдостерона.
При длительном лечении совместно с иАПФ спиронолактон используется в малых дозах 25-50мг/сут., назначают либо 1 раз утром, или 2 раза, нов первой половине дня. Препарат способен улучшать прогноз и уменьшать смертность больных с ХСН.
При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон применяется в высоких дозах 150-300мг/сут. Включение спиронолактона в комплексное лечение ХСН позволяет преодолевать рефрактерность к лечению у наиболее тяжелых пациентов.
Проявляет максимальную эффективность в сочетании с другими нейрогормональными модуляторами и определяют принцип тройной нейрогормональной блокады в лечении ХСН: антагонист альдостерона + b-адреноблокатор + иАПФ или БАТ 1
Кардиотонические средства (сердечные гликозиды);
В настоящее время используется дигоксин.
Механизм действия:
-усиливают и укорачивают систолу;
-удлиняют диастолу;
-подавляют возбудимость и угнетают автоматизм синусового узла;
-снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, вызывают периферическую вазодилятацию.
Показания для сердечных гликозидов:
1) сочетание сердечной недостаточности и тахиаритмий;
2) тахиаритмии;
3) неэффективность иАПФ и диуретиков;
4) острая сердечная недостаточность.
В настоящее время используется длительное применение небольших доз сердечных гликозидов: больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает через 5-7 дней, с этого момента доза становится автоматически поддерживающей. Доза до 0,25мг/сут.
Гликозидная интоксикация
проявляется кардиальными, желудочно-кишечными, неврологическими, глазными симптомами.
Лечение: отмена сердечного гликозида, лечение нарушений ритма, обусловленных гликозидной интоксикацией, унитиол, Fab-фрагменты антител для связывания сердечных гликозидов (дигибид).