План
ВВЕДЕНИЕ
1. Надпочечники. Краткие сведения
2. Мозговой слой надпочечников
2.1 Биосинтез, метаболизм и инактивация катехоламинов
2.2 Механизм действия и физиологические эффекты катехоламинов
3. Феохромоцитома
3.1 Клиническая картина
3.2 Лабораторные исследования и диагностика
3.3 Лечение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Эндокринная система является важным звеном нервно-гуморальной регуляции, поэтому малейшие нарушения в гормональном статусе организма нередко приводят к значительным сбоям в работе других системах (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной, репродуктивной и др.). Именно патологические симптомы со стороны других систем зачастую указывают на нарушения функций эндокринных желёз. В свою очередь многие заболевания внутренних органов вызывают изменения эндокринного аппарата.
Надпочечники. Краткие сведения
Надпочечник – парный орган, коричневатого цвета, покрытый капсулой, лежит в забрюшинной клетчатке над верхним концом соответствующей почки. Он состоит из двух слоёв: коркового (90%), содержащего липоидные зёрнышки и мозгового (10%), состоящего из хромаффинных элементов. Корковый слой происходит из первичной кишки, а мозговой – из первичного нервного гребешка. Соответственно своему строению сочетает в себе функции двух желёз. Мозговое вещество, выделяет в кровь допамин, адреналин и норадреналин, а корковый – минералокортикоиды (клубочковая зона), главным представителем которых является альдостерон, глюкокортикоиды и надпочечниковые андрогены (пучковая и сетчатая зоны).
Совместному действию обеих частей надпочечника способствует общее кровоснабжение и иннервация. В частности, расслабление сфинктеров, имеющихся в надпочечниковых венах, приводит к одновременному поступлению в общую циркуляцию как медуллярных, так и кортикальных гормонов.
МОЗГОВОЙ СЛОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Мозговой слой надпочечников, в следствии своего происхождения, является высоко специализированной частью симпатической нервной системы.
Мозговой слой состоит из больших цилиндрической формы хромафинных клеток – феохромоцитов, которые группируются вокруг сосудов. Феохромоциты в основном окружены капиллярами, которые распространяются из коркового слоя и в них содержится кортизол, который стимулирует выделение адреналина.
Биосинтез, метаболизм и инактивация катехоламинов
Катехоламины синтезируются из аминокислоты тирозина путём ряда превращений.
Синтез катехоламинов регулируется количеством энзима декарбоксилазы. При увеличении образования допамина декарбоксилаза тормозит активность тирозингидроксилазы и синтез катехоламинов уменьшается.
В запасных гранулах хромафинных клеток содержится около 6 мг катехоламинов. Из них 85% составляет адреналин. Высокая концентрация адреналина поддерживается активным процессом, в котором участвуют мембраны гранул, внутригранулярный запасной комплекс АТФ, кальций и специфически белок хромогранин А.
Секрецию катехоламинов стимулирует ацетилхолин, который поступает из преганглионарных симпатических нервов. Из клеток адреналин и норадреналин выделяются в сыворотку крови путём экзоцитоза.
Метаболизм и инактивация, поступающих в кровь катехоламинов происходит в печени и почках. Главными энзимами, катализирующими деаминацию являются катехол-О-метилтрансфераза и моноаминоксидаза (МАО). Адреналин и норадреналин деаминируются до метанефринов, 4-гидрокси-3-мандальной и ванилилмандальной-3 кислот. Конечным продуктом допамина является гомованильная кислота.
Механизм действия и физиологические эффекты катехоламинов
Катехоламины оказывают регулирующее влияние на функцию практически всех органов и систем. Существенную роль, благодаря своим эффектам, катехоламины играют в адаптации к стрессу.
Эффекты осуществляются путём связывания со специфическими адренорецепторами (α-адренорецепторы, β-адренорецепторы, допаминергические рецепторы). В зависимости от типа рецепторов эффект на функцию отдельных органов может быть либо стимулирующий, либо тормозящий.
Эффекты катехоламинов:
| Сосуды Сердце Метаболизм Эндокринные железы Гладкая мускулатура | Вазоконстрикция Увеличение силы сокращения миокарда, частоты сердечных сокращений, ускорение проведения импульсов, увеличение венозного возврата Увеличение основного обмена, адаптивный термогенез, стимуляция гликогенолиза, липолиза, повышение уровня глюкозы, жирных кислот и молочной кислоты и др. Стимуляция секреции ренина и глюкагона, регуляция секреции инсулина Дилатация, релаксация, стимуляция сфинктеров |
Феохромоцитома
Феохромоцитома – опухоль, которая развивается из хромафинных клеток мозгового слоя надпочечников. Она обладает способностью секретировать в кровь избыточное количество адреналина и норадреналина. В очень редких случаях феохромоцитома может синтезировать и секретировать только допамин. Свыше 95% феохромоцитом находятся в брюшной полости, и 90% из них локализуются в мозговом слое надпочечников (80% в одном и 10% в обоих). В 10% случаев феохромоцитома имеет вненадпочечниковую локализацию: в стенке мочевого пузыря и органе Цукеркандла.
Феохромоцитома относится к редким заболеваниям и среди больных артериальной гипертензией встречается в 0,1% случаев. Она может возникнуть в любом возрасте, но чаще от 30 до 50 лет, с одинаковой частотой у обоих полов. Хотя феохромоцитома встречается редко, она представляет серьезную проблему в своевременном ее выявлении. Недиагностированная феохромоцитома может быть опасной для жизни и привести к смерти больного, особенно в случаях тяжелого течения болезни и ее осложнений, а также во время оперативных вмешательств, острых болезней и у беременных во время родов. В 50% случаев феохромоцитома диагностируется лишь посмертно.
Размеры феохромоцитомы варьируют от 1 г до 3 кг. Однако большинство из них небольших размеров, весом не более 100 г и в диаметре до 10 см. Вненадпочечниковые опухоли значительно меньших размеров. Их вес обычно не превышает 40 г, а диаметр не более 5 см. Злокачественная феохромоцитома встречается редко (не более 10% случаев). Гистологически она мало отличается от доброкачественной, и злокачественность опухоли устанавливается либо во время операции, по наличию инвазии окружающих структур, либо при появлении метастазов, либо на аутопсии. У 5% больных феохромоцитома имеет семейный характер. В этих случаях она нередко двусторонняя и может иметь и вненадпочечниковую локализацию.
Считают, что в основе семейной феохромоцитомы лежит врожденный дефект в развитии первичного нервного гребешка, предысточника хромофинных клеток. Этот дефект может быть в комбинации с другими опухолями эндокринных желез, так называемой множественной эндокринной неоплазмы (МЭН) тип 2а и 2б. МЭН тип 2а (синдром Сиппла) включает феохромоцитому, медуллярный рак щитовидной железы и гиперплазию паращитовидных желез. МЭН тип 2б включает феохромоцитому, множественные нейромы слизистых оболочек, медуллярный рак щитовидной железы и марфаноидный хабитус.
Клиническая картина
Клинические проявления феохромоцитомы являются следствием избыточной секреции катехоламинов и их избыточной стимуляции α- и β-адренорецепторов, которые широко распространены в организме. Избыточный синтез катехоламинов клетками феохромоцитомы связан с повышением активности в них энзима тирозингидроксилазы, которая, в отличие от нормы, в должной мере не тормозится допамином и норадреналином в процессе их увеличенного синтеза.
Клинические синдромы, развивающиеся при феохромацитоме:
1. Гипертензивный
2. Нервно-психический
3. Нервно-вегетативный
4. Эндокринно-обменный
5. Желудочно-кишечный
6. Гематологический
7. Кардиальный
По течению болезни, в зависимости от характера секреции катехоламинов, выделяют постоянную, или перманентную, форму и пароксизмальную форму феохромоцитомы. У 60% больных феохромоцитома постоянно секретирует избыточное количество катехоламинов, болезнь имеет хронический характер и относится к перманентной форме, на фоне которой могут возникать кризы в виде внезапного нарастания всех симптомов болезни. У 40% больных болезнь носит приступообразный, пароксизмальный характер. В межприступный период, если не произошло осложнений пароксизма, состояние больного удовлетворительное и все клинические и лабораторные показатели не отличаются от нормальных. Как при хронической постоянной форме, так и при пароксизмальной форме, кризы могут возникать спонтанно и могут быть спровоцированы пальпацией живота в области опухоли, резкими движениями, курением, приемом пищи. При локализации феохромоцитомы в мочевом пузыре кризы нередко возникают во время мочеиспускания. Криз может быть вызван целым рядом лекарств, в частности ганглиоблокаторами, гуанитидином, гистамином, глюкагоном, опиоидами, трициклическими антидепрессантами. Клинические проявления феохромоцитомы зависят от степени ее функциональной активности и могут варьировать от минимальных до ярко выраженных с развитием тяжелых осложнений. Они являются следствием гипертензии, гиперметаболизма, повышения активности симпатоадреналовой системы и гипергликемии.
Постоянная форма феохромоцитомы. Хроническое течение болезни обусловлено персистирующей, постоянной гиперсекрецией опухолью адреналина и норадреналина.
Клинические проявления. Наиболее характерный синдром феохромоцитомы включает в себя артериальную гипертензию, головные боли, потливость, тахикардию, снижение массы тела, запоры, гиперметаболизм и гипергликемию. Артериальное давление постоянно высокое и резистентное к лечению обычными гипотензивными препаратами. Больные жалуются на упорные головные боли, чувство тяжести в голове, мелькание мушек перед глазами. Тахикардия, в разной степени выраженности, - постоянный симптом. Больных могут беспокоить боли в области сердца в виде классической стенокардии напряжения и при отсутствии атеросклероза коронарных артерий. Это связано со значительным увеличением потребности миокарда в кислороде под влиянием избытка катехоламинов, особенно при физических нагрузках. В результате возникает несоответствие между возможностью и потребностью миокарда в кислороде, из-за невозможности даже нормальных коронарных артерий обеспечить миокард в нужном количестве кислородом. В этих условиях нередко образуются мелкоочаговые некрозы миокарда с последующим фиброзом и развитием сердечной недостаточности.
При длительно текущей феохромоцитоме может развиться катехоламиновая кардиопатия, как гипертрофическая, таки дилатационная. Нередко имеет место нарушение ритма сердца: желудочковая экстрасистолия (единичная, частая, политопная), мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Последняя может быть очень кратковременной, спонтанно проходящей, но может заканчиваться смертью. Частым симптомом являются головокружения, вплоть до обморочного состояния при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное. Это следствие ортостатической гипотонии и уменьшения притока крови к мозгу. Характерная для феохромоцитом ортостатическая гипотензия является следствием нарушения перераспределения объема циркулирующей крови в ортостазе и снижения чувствительности барорецепторов в сосудистой стенке.
Гиперметаболизм проявляется снижением толерантности к теплу, потливостью, снижением массы тела. Больных беспокоят запоры из-за релаксации кишечника, которые могут привести к образованию каловых камней и перфорации кишки. Типичным для феохромацитомы является нарушение толерантности к глюкозе или диабет, как следствие увеличения глюконеогенеза и торможения секреции инсулина избытком адреналина.
Больные имеют сниженную массу тела, кожа влажная, бледная, холодная, особенно кисти и стопы, может быть тремор пальцев рук, век, языка, чувство внутренней дрожи. Характерна тахикардия. Верхушечный толчок легко пальпируется и усилен. Тоны сердца громкие, акцент второго тона на аорте, нередко вышеописанные нарушения ритма. При развитии сердечной недостаточности увеличиваются размеры сердца, тоны приглушены, трехтактный ритм. Появляется дующий систолический шум в области верхушки сердца, над проекцией трехстворчатого клапана, из-за дилатации полостей сердца и относительной недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов и все субъективные и объективные проявления лево- и/или правожелудочковой недостаточности сердца. При пальпации живота может пальпироваться опухоль. Редко, когда опухоль происходит из симпатических ганглиев, она может пальпироваться на шее. Следует учитывать, что пальпация живота может провоцировать развитие криза, и поэтому пальпация живота должна проводиться очень осторожно.
Пароксизмальная форма феохромоцитомы протекает только в виде кризов. В основе кризов лежит внезапное резкое увеличение секреции опухолью катехоламинов в сыворотку крови. Пароксизмы могут возникать спонтанно или могут быть спровоцированы.
Факторы, провоцирующие развитие криза:
1. Переохлаждение
2. Физическое и эмоциональное напряжение
3. Резкие движения с чрезмерным разгибанием спины или наклонами туловища в сторону опухоли
4. Травма поясничной области
5. Глубокая пальпация живота в области проекции опухоли
6. Курение и алкоголь
7. Обильная еда
8. Смех, чихание
9. Приём лекарственных средств (инсулин, гистамин, симпатомиметики и др.)
Криз развивается внезапно и так же заканчивается. Его продолжительность от нескольких минут до часов, обычно 15-20 мин. Частота кризов может колебаться от редких (раз в месяц и реже) до очень частых, даже ежедневных, и по несколько раз в день. Ведущим в клинике криза является внезапное резкое повышение артериального давления, нередко более 250/160 мм рт. ст. Пароксизм начинается с ощущения давления, боли или удара в живот, грудь, чувства тревоги, страха смерти. Появляется сильная головная боль, профузный пот, тремор, сердцебиение, может быть тошнота, рвота. Объективно: кожа бледная, влажная, холодная, тремор пальцев рук, век, тахикардия, громкие тоны сердца. Длительность пароксизма варьирует от 20–30 мин. до нескольких часов, и он заканчивается так же внезапно, как и начинается.