Ситуационная задача №1.
Первородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными схватками. Из анамнеза: вне беременности отмечает периодические подъемы АД до 140/90 мм.рт.ст. В течение двух недель отеки нижних конечностей. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль. АД – 170/100 – 160/90 мм.рт.ст. Беременность доношенная. Положение плода продольное. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту, слева ниже пупка. Схватки через 5-6 минут по 35-40 секунд, регулярные. Воды не изливались. 10 минут назад возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной, болезненной при пальпации, вне схватки не расслабляется. В области правого угла матки определяется выпячивание, из половых органов появились кровянистые выделения. Сердцебиение плода стало приглушенным, 160 в минуту.
Вопросы:
1. Имеется ли какая-либо экстагенитальная патология?
2. Назовите осложнения данной беременности и текущих родов.
3. Оцените состояние плода.
4. Диагноз.
5. Что делать?
№1.
1. Не исключается гипертоническая болезнь.
2. Тяжелый гестоз. Преэклампсия.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Наружное и внутреннее кровотечение.
3. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.
4. I период I родов в 25 лет
Головное предлежание
Раннее излитие околоплодных вод
Тяжелый сочетанный гестоз. Преэклампсия.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.
Внутреннее и наружное кровотечение.
5. Срочное оперативное родоразрешение.
Кесарево сечение.
Ситуационная задача №2.
Повторнобеременная 30 лет, поступила в родильное отделение со схватками средней силы по 40-45 секунд через 2-3 минуты. Воды не отходили. Настоящая беременность третья, роды вторые. Первые роды были пять лет назад, протекали без осложнений. Вторая беременность закончилась искусственным абортом в связи с ревматическим митральным пороком сердца. В конце настоящей беременности появилась одышка и сердцебиение, лечилась амбулаторно.
При осмотре: кожные покровы бледные, одышка. Пульс –100 в минуту. АД – 100/60 мм.рт.ст. Появились потуги. Головка в полости малого таза. Воды излились при осмотре, светлые. Размеры таза: 25-28-30-20.
При влагалищном исследовании найдено: открытие зева полное, головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, седалищные ости не достигаются. Задняя поверхность лонного сочленения занята головкой.
Вопросы:
1. Какой период родов?
2. В какой части малого таза находится головка?
3. Оцените состояние роженицы.
4. В чем опасность для матери?
5. Акушерская тактика?
№2
1. II период родов в 30 лет
2. В узкой части полости малого таза
3. Относительно удовлетворительное
4. Не исключается осложнения ревматического митрального порока в виде острой левожелудочковой недостаточности с последующим отеком легкого.
5. Наложение атипичных полостных щипцов.
Ситуационная задача №3.
Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным кровотечением. Беременность четвертая, две первые закончились искусственными выкидышами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах ручное отделение плаценты. Отмечает повышенную кровоточивость при порезах, длительные menses. Беременность 39 недель, последние два месяца были небольшие кровотечения. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 минут по 30-40 секунд. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс –88 в минуту. АД – 110/65 мм.рт.ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода – 136 в минуту. Обильные кровянистые выделения. Воды не изливались.
Влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Непосредственная причина возникновения кровотечения?
3. Имеется ли какая-либо патология кроветворной системы?
4. Что делать?
5. Можно ли диагностировать данную патологию до родов?
6. Оценить тактику врача женской консультации.
№3
1. I период II родов в 39 недель
Головное предлежание.
Центральное предлежание плаценты.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Кровотечение.
2. Центральное предлежание плаценты – отслойка плаценты от нижнего сегмента при раскрытии шейки матки.
3. Можно предположить нарушения в свертывающей системе крови.
4. Срочное кесарево сечение (абсолютное показание).
5. Можно. УЗИ-диагностика.
6. Неудовлетворительная. Отсутствовал УЗИ-скрининг, не диагностировано центральное предлежание плаценты. Не было своевременной госпитализации в отделение патологии роддома.
Ситуационная задача №4.
Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, отсутствие беременности в течении 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. Половая жизнь с 20 лет, в браке, от беременности не предохранялась. В анамнезе частые острые респираторные вирусныце инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, обращает на себя выраженность надключичных ямок, температура тела 37С, пульс 78 в 1 мин, ритмичный; живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, болезненная; с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции неправильной формы размерами 5\6 и 7\5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести для уточнения дтагноза?
3. Имеется ли у пациентки какое-либо экстрагенитальное заболевание.
4. Укажите возможные причины нарушения репродуктивной функции у данной больной?
№4
1. Туберкулез половых органов.
Опсоменорея
I бесплодие
Отягощенный соматический анамнез.
2. Туберкулиновые пробы
Тесты функциональной диагностики
3. Можно предположить наличие туберкулеза легких
4. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана), хроническая ановуляция, нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу.
Ситуационная задача №5.
Беременная 25 лет поступила в акушерскую клинику с жалобами на усиленное сердцебиение, одышку, отеки нижних конечностей, кровохарканье, плохой сон. Беременность первая, сроком 38 недель.
В анамнезе суставной ревматизм. Температура 37,3, рост 154 см, вес 62 кг. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Пульс 100 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 95/55 мм.рт.ст. Сердечный толчок разлитой, границы сердца диффузно увеличены. На верхушке прослушивается систолический, пресистолический шумы и хлопающий первый тон. Выраженный акцент второго тона на легочной артерии. Застойные явления в легких. Печень выходит из подреберного края на 2 см. В моче белка следы. Гемоглобин 60%. РОЭ 35 мм/час. Размеры таза нормальные.
Положение плода продольное, первая позиция. Сердцебиение плода слева ниже пупка, 138 уд. в минуту, ритмичное. Головка прижата ко входу в малый таз. Родовая деятельность отсутствует. Дно матки на середине между мечевидным отростком и пупком.
При внутреннем исследовании шейка сохранена, зев закрыт.
Вопросы:
1. Определить характер патологии.
2. Выставить клинический диагноз.
3. Нуждается ли беременная в медикаментозном лечении. Если да, то привести схему терапии.
4. Определить тактику ведения беременной.
5. Указать сроки и наиболее оптимальные методы родоразрешения.
№5
1. Беременность на фоне приобретенного порока ревматического генеза.
2. Беременность 38 недель
Анемия беременных I степени
Продольно – головное предлежание
I позиция
Ревматизм
Митральный порок с преобладанием стеноза Н I-II
Ревматический полиартрит
Хроническая в/утробная гипоксия плода
3. Нуждается
Возвышенное положение
Оксигенация
Противоревматические препараты (клафоран, цефазолин)
Гипосенсибилизация (димедрол, диазолин)
Сердечные гликозиды (коргликон)
Метаболическая терапия (милдронат, рибоксин)
Витаминотерапия
Препараты железа
4. Провести комплексную терапию в течение 8-10 дней. По окончании курса лечения- родоразрешить.
5. Родоразрешение в сроке 39-40 недель.
В случае эффекта терапии возможно родоразрешение через естественные родовые пути с выключением II периода.
При отсутствии положительной динамики в состоянии больной – кесарево сечение.
Ситуационная задача №6.
В родильный дом доставлена роженица, срок беременности 38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 ч. тому назад. В анамнезе 2 года назад черепно-мозговая травма, сопровождавшаяся клиникой сотрясения мозга, по поводу которого лечилась в неврологическом отделении, но на учете у невропатолога не состоит.
Наблюдалась в женской консультации, которую посещала не регулярно. Невропатологом за время беременности не консультирована. При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области и пелену перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37С. Пульс –84 в минуту, ритмичный, напряженный. АД-185/110 мм.рт.ст. Вскоре после поступления начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5. Положение плода продольное, головка плода в полости малого таза, сердцебиение плода слева, ниже пупка, 134 в минуту, ритмичное, потуги по 30-35 секунд, через 3-4 минуты.
При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождавшийся судорогами и потерей сознания.
Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.
Вопросы:
1. Диагноз при поступлении?
2. Можно ли было избежать припадка?
3. Оцените таз роженицы.
4. Есть ли условия для родоразрешения?
5. Метод родоразрешения?
6. Ошибки в ведении беременной?
№6
1. II период срочных родов
Затылочное предлежание
Запоздалое вскрытие плодного пузыря
Преэклампсия, перешедшая в эклампсию
2. Можно
3. Общеравномерносуженный таз
4. Есть
5. Амниотомия, наложение полостных щипцов под общим обезболиванием.
6. Отсутствие своевременной госпитализации, влагалищное исследование без обезболивания
Ситуационная задача №7.
Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на 3-м месяце беременности. Вторые роды были длительными, 36 часов. Плод весом 2500 г умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья, наступила после 3-х лет вторичного бесплодия. В детстве перенесла рахит. В анамнезе менархе в в 16 лет, установились не сразу. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд через 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча спущена катетером, содержит примесь крови.
При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края ее отечны. Головка плода прижата ко входу в малый таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс не достигается. Диагональная конъюгата- 10,5 см.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Какова форма, степень и причина сужения таза?
3. В чем опасность безводного промежутка, равного 26 часам?
4. О чем свидетельствует положительный признак Вастена?
5. Оцените состояние плода.
6. Ошибки, допущенные при ведении беременности и родов.
7. Что делать?
№7
1. II период II родов
Головное предлежание
Вторичная слабость родовой деятельности
Плоскорахитический таз II степени сужения
Преждевременное излитие околоплодных вод
Клинически узкий таз
Угрожающий мочеполовой свищ
Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода
Отягощенный соматический и акушерский анамнез
2. Плоскорахитический, II степени
3. В развитии хориоамнионита, эндометрита, бактериального шока
4. О несоответствии размеров головки и таза
5. Тяжелая прогрессирующая гипоксия, состояние близкое к интранатальной гибели
6. Беременная в сроке 37-38 недель должна была быть госпитализирована в ОПБ для планового родоразрешения.
В родах было показано оперативное радоразрешение сразу после излития вод с учетом анамнеза
7. Произвести плодоразрушающую операцию
Ситуационная задача №8.
Больная, 46 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на затянувшиеся кровянистые выделения из половых путей, слабость, частое мочеиспускание, головокружение.
В анамнезе: 2 беременности; роды - 1, искусственный аборт - 1.
Перенесла эндометрит после родов, хронический сальпингоофорит. В течение последних 3 лет отмечает повышение АД до 150/100 мм.рт.ст. по поводу чего состоит на учете у терапевта по месту жительства.
АД - 140\90 мм. рт. ст., PS - 78 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения.
Кожа и видимые слизистые бледные. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный в н\отделах определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, с-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Больная отмечает запоры по 4-5 дней. Кровянистые выделения.
Вагинальное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка матки деформирована старыми разрывами в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед. беременности со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре, болезненный. Придатки не определяются. Выделения слизистые, умеренные.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
3. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?
4. Указать наиболее приемлемую в данном случае терапию.
№8
1. Гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Опухоль матки (симптомная множественная миома матки).
2. ЭКГ, УЗИ, ГСП, обзорную R- графию органов брюшной полости, зондирование матки, диагностическая аспирационная биопсия – ирригоскопия.
3. Кардиолог, невропатолог, онколог, терапевт
4. После консультации кардиолога, получения результатов биопсии – оперативное лечение
Ситуационная задача №9.
Больная М., 15 лет, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и общую слабость.
Из анамнеза: росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. В 8 - 12 летнем возрасте неоднократно болела фолликулярными ангинами. Часто бывают простудные заболевания, освобождена от физкультуры. Матерью обращено внимание на повышенную кровоточивость ранок при порезе или ушибе, не потоянно.
Менструации первый раз наступили в 14 лет и продолжались 6 дней, затем их не было 7 месяцев перед заболеванием были еще две аналогичные менструации. Последние менструации начались 10 дней назад и приняли характер кровотечения АД - 110\65 мм.рт.ст., PS - 92 уд. в 1 мин., ритмичный., температура - 36,2 С. Со стороны внутренних органов патологии нет. При осмотре наружных половых органов установлено оволосение по женскому типу, развитие соответствует возрасту, клитор не инфильтрирован. Девственная плева цела, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.
При ректоабдоминальном исследовании сфинктер прямой кишки плотно охватывает исследующий палец, в просвете кишки небольшое количество каловых масс. Шейка матки цилиндрическая длинная. Длина ш\матки приближается к длине тела матки. Матка в правильном положении, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Своды выражены, параметрий без инфильтратов.
Анализ крови: Hb - 95 г\л, L - 8200; в моче белка нет, тромб.-250 тыс., время сверт. по Сухареву–3 мин., протромб. индекс – 86%, фибриноген-3,1
Вопросы:
1. О каком заболевании может идти речь?
2. Наличие каких симптомов субъективного или объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. С какими экстрагенитальными заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. 5. Специалистов какого профиля вы считаете необходимым привлечь в качестве консультантов?
6. Лечение заболевания, наиболее вероятного с вашей точки зрения.
№9
1. Ювенильном кровотечении
2. Наличие повышенной ломкости сосудов, понижение свертываемости крови
3. Исследование коагулограммы, R- графии черепа, R – скопии органов грудной клетки, посевы из зева и носоглотки, определение 17-кетостероидов мочи, УЗИ органов малого таза, ревмопробы, проба Манту, вагиноскопия
4. Заболеваниями крови, специфическими экстрагенитальными инфекционными заболеваниями
5. Гематологов, терапевтов
Гормональный гемостаз, циклическая гормонотерапия
Ситуационная задача №10.
Больная Л, 25 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, головную боль, плаксивость, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 8-10 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее.
В анамнезе: в возрасте 18 лет перенесла болезнь Боткина, в 24 летнем возрасте была травма черепа и сотрясение головного мозга. Наследственность не отягощена.
Было 3 беременности, из них: 1 роды, 2 самопроизвольных выкидыша в сроки 9-10 недель с последующим выскабливанием полости матки. Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре.
Считает, что больна в течении 3-х лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 месяцев возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна.
АД - 130\90 мм.рт.ст., PS -74уд в 1 мин., хорошего наполнения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке - по женскому типу. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалищные глубокие.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного или объективного статуса необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля необходимо привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятное с вашей точки зрения.
№10
1. Предменструальный синдром, постравматическое поражение головного мозга
2. Наличие симптомов вегето-сосудистой дистонии, невротическое состояние
3. Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ, РЭГ, ЭКГ, гормональные исследования крови
4. Невропатолог, терапевт, психиатр
5. Седативная терапия, гормональное лечение (гестагены, простагландины), физио-процедуры, санаторно-курортное и общеукрепляющее лечение.