I.Остеосинтез
Остеосинтез - хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. Метод является одним из основных при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т.д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью.
Показания к остеосинтезу при переломах могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютно показан остеосинтез при переломах надколенника, локтевого отростка, некоторых переломах шейки бедренной кости со смещением отломков, при переломах со значительным и неустранимым смещением отломков, интерпозицией мягких тканей, угрозой повреждения крупных сосудов и нервов. Относительным показанием к остеосинтезу является необходимость укорочения сроков лечения, устранения незначительных смещений отломков. Остеосинтез показан и при открытых переломах после соответствующей хирургической обработки раны мягких тканей.
Противопоказания к остеосинтезу: тяжелое общее состояние больного, шок, активный туберкулез, острые инфекционные заболевания, тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Операция остеосинтеза может быть выполнена под наркозом или местной анестезией.
Классификация остеосинтеза.
1. По времени: первичные и отсроченные.
2. По способу введения фиксаторов: наружный ЧКДО и погружной (накостный, внутрикостный, чрескостный).
Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез(ЧКДО).
Выполняется при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Волкова - Оганесяна, Гудушаури, Ткаченко, Обухова, Акулича и др.). Этот метод дает возможность не обнажать зону перелома, возможность ходить с полной нагрузкой на нижнюю конечность, без риска смещения отломков, также не нужна гипсовая иммобилизация. Используются фиксаторы в виде металлических спиц или гвоздей, проведенных через отломки костей перпендикулярно к их оси.
Погружной остеосинтез-это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного- различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного-винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза.
Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез.
Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом после сопоставления отломков по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентген-контролем фиксатор. При открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозгов- ую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроград- ным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксималь ного отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.
Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием.
При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.
Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис.4). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонарезающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Не самонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.
Рис. 4. Шурупы для накостного остеосинтеза: а - кортикальный; б - спонгиозный с частичной нарезкой; в - спонгиозный с полной нарезкой.
2.Накостный остеосинтез. Производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк). Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 5), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами.
Рис. 5. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)
По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периостального кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется. Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, метафизарных переломов и при остеопорозе.
3.Чрескостный остеосинтез. При чрескостном остеосинтезе фиксаторы проводятся в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома. Спицы проводятся непосредственно в кость для фиксаций фрагментов между собой. Показания для лечения переломов костей спицами: повреждение эпифизов, переломы со смещением лучевой кости или запястья. Проведение фиксации с помощью спиц может быть в виде открытой фиксации (оперативное вмешательство, открытое вмешательство в области перелома) или чрезкожной фиксации (закрытый метод, фиксация с помощью радиологического контроля).
II.Операции на мышцах.
Основным принципом операциях на мьшщах должна быть «максимальная нежность при работе на них».
Мышечная ткань легко травмируется, кровоточит и некротизирует. Надо хорошо знать анатомию мышц с их кровеносной и нервной системой, чтобы избежать повреждений их во время работы.
Правильнее всего делать разрезы на мышцах по длине волокон, Через волокна можно проникать двумя способами: тупым- путем расщепления волокон, и острым - путем рассечения самой мышцы ножом, Когда работа ведется тупым способом, оперативную рану в мышце следует очень осторожно раскрывать зондом Кохера или обыкновенным анатомическим пинцетом. Работу проводят обеими руками двумя инструментами, которые сначала разделяют мышечные волокна по длине и лишь после этого подхватывают их по бокам раны и раскрывают ее. При большой массе мышц вместо зонда Кохера или пинцета можно употреблять прямые элеваторы или даже оба указательных пальца рук. Работу пальцами по принципу надо избегать. Применяемые крючки должны соответствовать размерам мышечной массы.
В ортопедии и травматологии очень редко приходится нарушать с лечебной целью целость поперечных мышечных волокон, за исключением случаев, когда вообще приходится уничтожить функции некоторых мышц.
Мышцы можно перерезать и в области сухожилий, что и применяют чаще всего. В таком случае мышца обычно дезинсерируется с периостом или без него на месте ее инсерции.
Кроме того, мышцу можно дезинсерировать с места ее прикрепления с кусочками кости или без них. Сказанное одинаково относится к мышцам с сухожилиями и без них.
Шов мышц (myorrhaphia) — тонкий оперативный процесс. Чтобы быть уверенным в хорошем сращении мышцы, надо, чтобы оба отрезанных конца ее были хорошо освобождены до здоровой мышечной ткани и обладали способностью сокращаться. Если один конец лишен нервного импульса, то после зашивания он не может принимать импульсы и пассивно расслабляется.
Вследствие того, что в мышце имеется множество нервных разветвлений и перерезанный нерв быстро прорастает в мышцу, в конце концов появляется мышечная деятельность. Однако, если основной нервный ствол, входящий в мышцу и несущий двигательные импульсы, поврежден и не восстановлен оперативным путем, тогда можно наблюдать появление характерного паралича периферического типа, который не ликвидируется при сшивании перерезанной мышцы, и поэтому приходится восстанавливать и сам перерезанный нерв.
Мышцы сшивают обыкновенными нитками или кетгутом, отдельными швами, параллельно волокнам мышцы или П-образным швом. Напряжение в зашитой мышце не должно быть большим, так как в противном случае нитки могут его не удержать, соскальзывают и мышечная рана раскрывается. Для уменьшения напряжения в зашитой мышце рекомендуется зашивать ее в наиболее расслабленном положении, вот почему при работе на флексорах суставы должны быть в значительной флексии, а для экстензоров — в максимальной экстензии.
Апоневротическую инсерционную часть мышцы пришивают к кости, накладывая отдельные швы к периосту или через кость. Зашивание через кость более крепко.Восстановить мышцу со старыми рубцовыми изменениями можно лишь после иссечения фиброзного цикатрикса и следующего за этим наложения шва на мышцу. При оперировании как на мышцах, так и на сухожилиях, следует обращать особенное внимание на технику самой операции. Здесь от оператора больше чем когда-либо требуется применение совершенной техники с максимальным щажением сухожилий
и их оболочек. Это в особенности важно при работе на сухожилиях руки, где малейшая ошибка влечет за собой настоящие увечья. Надо считаться как с влагалищем, в котором скользит сухожилие, так и с мезотендоном, откуда оно питается. Их надо щадить.