При операции на сухожилиях употребляют более нежные инструменты, а также и некоторые особые инструменты (длинные расширители сухожильных влагалищ и подкожных туннелей, лопатки для освобождения сращений и дезинсерции, тенотомы и зонды проведения сухожилий, гвоздики с широкими шляпками для фиксации сухожилий, тонкую проволоку для сшивания и др.
На сухожилиях делают следующие виды операций: рассечение, удлинение, укорочение, пересадку и тенодезы.
1. Шов сухожилий — тонкий оперативный акт, при котором надо избегать завязывания большого количества узлов. Если все же при работе на некоторых больших сухожилиях (как ахиллово) допускают сравнительно более грубое зашивание, то нежные сухожилия, например, кисти и пальцев, нуждаются в тонкой технике при зашивании. Основным правилом при сшивании сухожилий (в особенности при ранении сухожилий острым или иным предметом) является следующее: швы необходимо наложить рано — в первые часы после ранения. Самым обыкновенным является шов в виде буквы П. Нитка проходит через всю толщу отрезанного сухожилия сначала в одном его конце, а затем и через другой перерезанный конец. Второй шов накладывают параллельно первому. Оба шва затягивают и завязывают.
Вообще сухожилия не переносят присутствия инородных тел. Хуже всего они пере-
носят кетгут. Шелковые нитки также вызывают реакцию и образование фиброзной тка-
ни, ограничивающей скольжение сухожилия. Проволока оказалась самым подходя-
щим материалом для шва, однако она должна быть сделана из сплава, совершенно
инертного и нейтрального для организма — чтобы не вызывать никаких электролит-
ных процессов. Самым лучшим составом для такой проволоки является сталь с 18%
хрома и 8%никеля и достаточным количеством молибдена для получения гомогенного
сплава. Сухожилия относятся вполне терпимо к такой проволоке.
Другим преимуществом зашивания проволокой является то, что через 21 день
(когда сухожилие срастется) проволоку можно вынуть, и в сухожилии не останется
никакого инородного тела.
При сшивании сухожилий проволокой надо использовать обстоятельство, что
ретрагируют только проксимальный конец сухожилия. Поэтому достаточно именно
этот конец притянуть к дистальному и присоединить к нему, чтобы осуществить сращение.
2. Рассечение сухожилий (tenotomia). Существует два вида тенотомий: закрытые — подкожные и открытые. Открытые тенотомии следует предпочитать закрытым, так как при них оперативная интервенция более тонкая и дает возможность избежать возможных инцидентов (рассечения кровеносного сосуда, неполного рассечения сухожилия, ранения соседних мягких частей).И если все же в известных случаях можно применить подкожную тенотомию,например при ахилловом сухожилии или аддукторах бедра, то мы против примененияподкожной тенотомии m. sternocleidomastoideus'a при кривошее, так как в таких случаях не исключены возможности тяжелых поражений жизненно важных крове-
носных сосудов (в литературе описаны случаи смерти при ранении a. subclavia и v. jugularis).
З а к р ы т ы е п о д к о ж н ы е т е н о т о м и и делают специальным узким
ножиком (тенотомом), режущая часть которого шириной 2—3 мм и длиной 2—3 см.
Т е х н и к а. Очень маленьким разрезом ножика, в виде точки, достигают сухожилия, которое рассекают косо или поперек под контролем пальцев оператора, который его придерживает. Рассечение можно произвести с поверхности вглубь или наоборот, причем сухожилие подхватывают ножиком снизу и перерезают по направлению
к коже. Само рассечение делают короткими движениями в передне-заднем направлении.
После этого производят коррекцию деформации (стопы, колена, газобедренного
сустава) и новое положение фиксируют гипсовой повязкой на 1—2 месяца. За этот срок большие сухожилия, как ахиллово или сухожилия аддукторов, срастаются, образуя крепкую фиброзную ткань.
О т к р ы т а я т е н о т о м и я. Этот вид тенотомии производят,сделав на коже над соответствующим сухожилием продолговатый разрез, слегка выпуклый латерально, чтобы получить короткий лоскут. Кожный рубец три этом разрезе впоследствии не совпадает с ходом сухожилия и не допускает сращения кожи с самим сухожилием, что имеет особенное значение для его функции. Открытая тенотомия создает условия для более точной работы на сухожилии. Ее можно сделать и лестницеобразно, в разных плоскостях. Кроме того, открытая тенотомия является этапом к пластическим операциям на сухожилиях. При ней можно щадить как влагалище сухожилия, так и его мезотенон.
Открытая удлиняющая тенотомия ахиллового сухожилия.