Введение
Диагностика многих заболеваний бронхолегочной системы основывается на рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки. Методы медицинской визуализации (лучевой диагностики), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания.
Визуальная диагностика респираторного дистресс-синдрома
Респираторный дистресс-синдром (РДС) является одной из основных причин заболеваемости и смертности недоношенных и новорожденных высокого риска. Совершенствование медицинской помощи новорожденным с РДС - важнейшая веха на пути снижения ранней неонатальной и младенческой смертности. В последние годы за счет совершенствования техники респираторной и поддерживающей терапии в этом направлении достигнуты значительные успехи. Вместе с тем, во многих регионах нашей страны совершенствование технологии лечения РДС идет слишком медленно; далеко не все родовспомогательные учреждения и стационары для новорожденных располагают полным набором современного дыхательного оборудования и медицинских мониторов; недостаточно развита лабораторная служба многих неонатальных подразделений. Кроме того, отмечаются недостатки в преемственности лечения детей с РДС на различных этапах неонатальной помощи.
Все это побудило рабочую группу Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины предложить единую методику организации и оказания медицинской помощи новорожденным с РДС. Не претендуя на полноту освещения всех аспектов диагностики и лечения РДС, в представленном документе, по мнению авторов, отражены узловые моменты организации и проведения поддерживающей и дыхательной терапии новорожденных с респираторным дистресс синдромом, соблюдение которых позволит снизить количество осложнений и летальность при данном заболевании. Одними из самых характерных и ранних проявлений респираторного дистресс-синдрома являются одышка, цианоз, тахикардия. Аускультативно на ранних этапах отмечается жесткое дыхание, а затем бронхиальное, вследствие увеличенной звукопроводимости легочной стромы при интерстициальном отеке. На поздних этапах дыхание может быть ослабленным и даже не проводиться совсем ("немое" или "молчащее легкое"), особенно в задненижних отделах. Хрипы не обильные, чаще сухие, хотя можно услышать и крепитацию. Мокрота скудная или может отсутствовать, в отличие от гемодинамического ("сердечного") отека легких, для которого характерно обильное количество пенистой мокроты. При анализе газов крови самым первым признаком является гипокапния, затем появляется и нарастает гипоксемия и лишь в терминальной фазе нарастает гиперкапния. Характерным для ранних стадий является метаболический алкалоз. Рентгенологическая картина отражает основные этапы развития респираторного дистресс-синдрома. На начальном этапе характерны признаки интерстициального отека легких: общее усиление легочного рисунка над всеми отделами за счет периваскулярного и перибронхиального скопления жидкости. В отличие от остальных органов, для легких и в норме характерны два пути лимфооттока - и к центру и к периферии (в сторону плевральной полости). Поэтому возрастание лимфооттока к центру приводит к увеличению тени и потере структурности корней легких. Направление части лимфы к периферии легких способствует появлению умеренного избыточного количества жидкости в плевральной полости, подчеркнутости междолевых границ. При прогрессировании респираторного дистресс-синдрома и развитии альвеолярной фазы отека появляются вначале мелкие (симптом "снежной бури"), а затем более крупные очаговые и сливные затенения, преимущественно в задненижних отделах легких. Приближение к терминальной фазе характеризуется интенсивным гомогенным затенением легочной ткани в нижних и средних отделах, сливающимся с тенями сердца и диафрагмы (печени). Воздушность сохраняют лишь верхушки легких. Рентгенологические проявления респираторного дистресс-синдрома могут быть совершенно симметричными или с преобладанием на какой-либо стороне, особенно в случаях предшествовавших пневмонических очагов, вокруг которых более выражены перифокальные изменения легочной ткани. Следует отметить, что пневмонии, как правило, появляются в одном из легких. Наличие двустороннего поражения легких чаще всего заставляет заподозрить РДС. Как уже отмечалось выше, респираторный дистресс синдром сопровождает выраженная гипопротеинемия, которая приводит к снижению онкотического давления и гиповолемии со сгущением крови, что усугубляет нарушения микроциркуляции и лабилизирует центральную гемодинамику. Нарушения последней и прямое воздействие токсических субстанций на почки сопровождаются снижением диуреза и положительным водным балансом в целом, нарушения функции печени отражают умеренное нарастание концентрации билирубина и трансаминаз. Возможен умеренный лейкоцитоз, но часто общее число лейкоцитов не повышено, с легким сдвигом влево и относительным снижением числа лимфоцитов. Падает и фагоцитарная активность лейкоцитов. Отмечается токсическая зернистость нейтрофилов.
Одним из немногих методов объективизации и количественной оценки уровня интоксикации является определение концентрации среднемолекулярных олигопептидов крови (уровень средних молекул). Наиболее простым и доступным, фактически экспресс-методом, является метод, предложенный Н.P. Габриэлян, дающий интегральную характеристику этого показателя. В норме уровень средних молекул удерживается в пределах 220-250 Ед. При умеренной интоксикации этот показатель возрастает до 350-400 Ед., при тяжелой - до 500-600 Ед. с максимальным увеличением до 900-1200 Ед., что отражает уже практически инкурабельное состояние. Более полно выявляет характер эндотоксикоза метод определения средних молекул, предложенный М.Я. Малаховой (1995). Одними из более точных критериев диагностики респираторного дистресс-синдрома являются различные методики определения объема внесосудистой жидкости легких (ВСЖП). Прижизненно, в том числе и в динамике, могут быть использованы различные красочные, изотопные методы и терморазведение. Заслуживающими внимания являются результаты таких исследований, говорящие, что даже после нетяжелых оперативных вмешательств вне грудной полости наблюдаются признаки увеличения объема ВСЖЛ. При этом отмечают, что даже двукратное нарастание объема ВСЖП еще может не сопровождаться ни клиническими, ни рентгенологическими, ни лабораторными (газы крови) проявлениями. Когда же наблюдаются первые признаки РДС, значит, налицо уже достаточно далеко зашедший патологический процесс. Учитывая приведенные данные, можно усомниться в истинной частоте этого осложнения. Можно полагать, что феномен респираторного дистресс-синдрома является практически постоянным спутником многих патологических состояний и заболеваний. Речь должна вестись не столько о частоте РДС, сколько о частоте той или иной степени тяжести РДС.