Остеосинтез переломов мыщелкового отростка нижней челюсти под видеоэндоскопическим контролем может быть осуществлен при переломах в области основания и шейки, и при свежих внутрисуставных переломах.
При переломах в области основания и шейки мыщелкового отростка остеосинтез выполняется внутриротовым доступом по следующей методике. Разрез проводится по слизистой оболочке по переднему краю ветви нижней челюсти, скелетируется ветвь челюсти в области перелома. После обнажения отломки осматриваются с помощью эндоскопов ∅4мм 0° и 30°, и выбирается способ их синтеза. При хорошем развитии губчатой структуры и поперечной плоскости перелома предпочтение следует отдать спицам Киршнера или никелид-титановым скобкам. При тонкой кости и косой линии перелома оптимально использование титановых минипластин или тонких ∅0,8-0,9мм спиц из никелида титана в сочетании с накостными минискобками из никелида титана.
Введение спиц в отломки производится следующим образом: эндоскопически выбирается точка на плоскости перелома, где максимально выражена губчатая структура. Спица с двусторонней заточкой через прокол тканей в височной области устанавливается на эту точку так, чтобы ее ось совпадала с осью кости. Затем с помощью дрели спица вводится в большой отломок челюсти, при этом ее передний конец должен выйти из базального края, прокалывая кожу, в подчелюстную область. Дрель переустанавливается на этот конец спицы и она вводится в большой отломок до полного погружения в него свободного конца. После этого, под видеоэндоскопическим контролем, малый отломок репонируется, жестко удерживается, и спица вводится в него ретроградным движением на 1см и более
При остеосинтезе скобками из никелида титана, после скелетизации отломков и их репозиции на каждом отломке просверливается отверстие для введения ножки фиксатора с учетом направления его тяги. Вектор тяги фиксатора должен быть перпендикулярен линии перелома. Следующим этапом скобка охлаждается в хладагенте (жидкий азот или хлорэтил), растягивается и устанавливается на отломки. На этом этапе оптику следует держать на некотором удалении, т.к. пары от охлажденной металлоконструкции попадают на линзу и ухудшают видимость.
Остеосинтез титановыми минипластинами наиболее затруднителен. После скелетизации и репозиции отломков на них накладывается минипластина, и под видеоэндоскопическим контролем с помощью углового наконечника просверливаются отверстия для винтов, которые также ввинчиваются специальной угловой отверткой. Т.к. угловой инструмент требует довольно большого пространства, то размеры раны зачастую недостаточны, в таких случаях создается дополнительный трансбукальный доступ в рану. Для этого аккуратно скальпелем надсекается кожа щеки над местом наложения минипластины, более глубокие ткани аккуратно прокалываются троакаром. Внутренняя часть троакара извлекается, через оставшуюся гильзу к отломкам проводится фреза и просверливаются отверстия для винтов, а затем через гильзу вводится отвертка с винтом и фиксируется пластина. Пластичность тканей позволяет, пользуясь одним проколом соблюсти необходимую перпендикулярность при сверлении кости и ввинчивании винтов. Все описанные этапы остеосинтеза минипластиной выполняются под постоянным видеоэндоскопическим контролем. После синтеза отломков рана обрабатывается антисептическими растворами и ушивается.
Сегодня уже не вызывает сомнений преимущество внутриротового доступа при остеосинтезе переломов нижней челюсти. Этот доступ охотно используется при остеосинтезе переломов в пределах зубного ряда, реже при ангулярных переломах и крайне редко при переломах ветви и мыщелкового отростка челюсти. Причиной данной ситуации является высокая техническая сложность таких операций, т.к. при внутриротовом доступе к ветви и мыщелковому отростку нижней челюсти рана мала, ограничивает свободу манипуляций, расположена глубоко и что наиболее существенно очень плохо обозрима. Эндоскопия полностью решает вопрос визуализации и в совокупности с оригинальными методами синтеза отломков, спицами, конструкциями из никелида титана или титановыми минипластинами, обеспечивает высокое качество операции с малой травмой для окружающих тканей. В отличие от традиционной методики эндоскопическая позволяет сохранить целостность жевательной мышцы, а следовательно предупреждает ее рубцовые изменения и обеспечивает раннее восстановление функции. Плюс к этому эндоскопический метод исключает возможность повреждения ветвей лицевого нерва, что также не является редкостью при чрескожных доступах и исключает видимые рубцы на коже, тем самым повышая эстетическое качество лечения.
Надо признать, что эндоскопическая технология остеосинтеза все же характеризуется технической сложностью, особенно затруднителен синтез косых и оскольчатых переломов мыщелкового отростка, что, заметим, является проблемой и при наружных доступах. Тем не менее, на наш взгляд, этот вопрос разрешим и в первую очередь путем совершенствования инструментального оснащения.
Приведенную методику артроскопического остеосинтеза внутрисуставных переломов следует воспринимать пока как опытную, с ограниченными показаниями (без или с малым смещением отломков). Артроскопическая технология несопоставима по степени травматичности с традиционными способами хирургического лечения таких переломов. Главным ее отличием является сохранение целостности суставных структур. Она вообще не требует рассечения тканей, сводит к минимуму риск повреждения лицевого нерва, кровеносных магистралей, околоушной слюнной железы и структур наружного уха. Крайне важно и то, что этот метод не требует пересечения связочно-капсулярного аппарата и обнажения костных отломков, что, как известно, чревато глубокими нарушениями трофики малого отломка, вплоть до его полного асептического некроза, плюс к этому она снижает риск дегенеративных изменений суставных структур и рубцовых процессов. Одновременно артроскопическая технология позволяет решить проблему гемартроза, важность которой стала известна в последние годы. Перечисленные преимущества методики показывают, что при дальнейшем развитии она может полностью вытеснить традиционные, однако для этого опять же требуется, в первую очередь, переоснащение материальной базы, так как, имеющийся инструмент не пригоден для таких задач.
Литература
1.Тимофеев А.А. - Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии 2011г.
2.Александров Н.М. - Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия (2-е изд.) 2010г.
3.Эндоскопическая хирургия, Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е., 2014 г.
4.Современные технологии в эндоскопии, Чернеховская Н.Е., 2013 г.