Выписка из истории стационарного больного

Жалобы со слов матери: на одышку ребенка и быструю утомляемость при акте сосания, цианоз и усиление его кожных покровов при плаче, беспокойстве, пложую прибавку в весе.

Анамнез заболевания: Ребенку выставлен после рождения: ВПС.ДОМС от ПЖ. Консультирован кардиохирургом по месту жительства, выставлен диагноз ДОМС от ПЖ, рекомендовано оперативное лечение. В плановом порядке поступает в НЦП и ДХ. Госпитализированы в отделение кардиохирургии.

Анамнез жизни: Ребенок от 2 беременности, 2 самостоятельные роды, в сроке 34 недель. ВПР – 1700 гр., Апгар 8-9 баллов. Аллергоанамнез: без особенностей. Гемотрансфузий не было. Получил прививки против ВГВ, БЦЖ в роддоме.

Status praesens: Состояние ребенка тяжелое за счет врожденной патологии сердца, нарушения кровообращения, гипоксемии. В сознании. На осмотр реагирует спокойно. Кожные покровы и видимые слизистые: Кожные покровы бледноватые. Отмечается выраженный центральный цианоз. Костно – суставная система: Без видимой патологии. Бронхо – легочная система: ЧДД 44 в мин. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка не изменена, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание ровное. При перкуссии – ясный легочный звук. При аускультации дыхание проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. Сердечно – сосудистая система: Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5-6 межреберье по передне – подмышечной линии, разлитой. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя во II межреберье, левая по переднее-подмышечной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации – тоны сердца приглушены, склонность к тахикардии. Грубый систолический шум в третьем - четвертом межреберье слева от грудины, распространяется за пределы границ сердца. ЧСС 129 уд в мин. Пульс на конечностях удовлетворительного наполнения. Сатурация тканей в пределах 92% без кислорода. Желудочно – кишечный тракт: Живот обычной формы, не вздут. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень + 1,0 см из под края реберной дуги. Кормится грудью по требованию – усваивает. Стул на момент осмотра нет.

Мочевыделительная система: диурез свободный.

Данные лабораторно – инструментальных обследовании:

Группа крови А (IІ) вторая, Rh(+) положительная.

ОАК от 14.11.16 г.: Эр.-4,26 х10¹²/л., Hb-114 г/л, L-10,5 х10⁹/л, тромбоциты-425 х10/9л, СОЭ-3мм/час., эоз -1%, мон-5%, лимф-83%. -лимфоцитоз

Биохимия крови от 14.11.16 г.: общий белок-55 г/л, мочевина-2,81 ммоль/л, креатинин 35,6 uмоль/л, Са-2,49 ммоль/л; К-5,9 ммоль/л, Na-135 ммоль/л, хлор – 108 ммоль/л, Аст-28 U/L, билирубин общий-10,4 мкмоль/л,Amy – 21 U/L,CreaC – 35,6 umol\L,глюкоза – 5,7 ммоль\л. – в пределах нормы

Коагулограмма от 14.11.2016г.: АПТВ – 37,9 сек. МНО – 1,27, ПТИ – 92,2%,Фибриноген А 1,88%, тромбиновое время 20,5 сек., этаноловый тест – отр. – пределах нормы

ЭКГ от 15.11.2016 г.: Ритм синусовый,тахикардия(плакал) Отклонение ЭОС вправо. ЧСС – 166 уд в мин. вольтажная признаки гипертрофии правого желудочка,признаки повышения электрический активности левого желудочка,выраженное обменное нарушение по миокарду желудочков

ИФА на гепатиты 15.11.2016 г.: гепатиты С и В отр.

ИФА на ВУИ 15.11.2016 г: CVM IgG 62.8 AU/mL, CVM IgM 0.30 IU\mL, Toxo IG 5.1,Toxo IgM 0,12

НСГ от 15.11.2016г.: Ишемические изменение головного мозга, расширение межполушарной руслы. Спазм в артериальном русле головного мозга.

ЭхоКГ от 16.11.2016г.: Ао-10мм, КДР 2,4 мм, КСР-1,5мм, ФВ – 70%, ПЛА – 7,5мм, ЛЛА – 7,1мм, МЖП дефект-10мм, ОАП-0,15 см со стороны аорты,PPGLV:RV –50 mmhg. гипоплазия ЛЖ, пульсирующий кровоток в брюшной аорте.НВП не расширена,ЛА расширена,клапан аорты трехстворчатый ТЗСЛТ 0,45 см(ребенок во время исследования беспокоен),дуга аорты без особенности

Заключение: ВПС. ДМЖП.ВЛГ.ДМПП

УЗИ ОБП от 15.11.2016 г.: Пилоэктозия левой почки

Консультатция невролога: перинатальное энцефалопатия, гипоксическо-ишемического генеза. Гипертензионный синдром

Консультация уролога: ангомалия развития МВС. Врожденный гидронефроз 1 степени слева.вторичный хронический пиелонефритв стадии ремиссии.

Ребенок обсужден совместно с зав. отд. к.м.н. Батталовой К.С. учитывая данные анамнеза, инструментально-лабораторных исследований и бесперспективность консервативного лечения, ребенку назначена операция: Радикальная коррекция ВПС в условиях искусственного кровообращения. Беседа с родителями проведена. Информированное согласие получено. Операция назначена на 18.11.2016г. Риск оперативного лечения является высоким.

В отделении получил лечение: Фуросемид по 3 мг х 1 рвд. пер орально №5, капотен по 0,3 мл х 3 рвд. пер орально №3, верошпирон по 3 мг х 2 рвд. пер орально № 5.