Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство




Подготовка к сдаче анализа на коронавирус (COVID-19).

 

1. Желательно сдавать утром (натощак), не чистить зубы, не полоскать рот.

2. За 3-4 часа до тестирования запрещается:

– полоскать рот дезинфицирующими растворами,

– использовать антисептические таблетки,

– использовать спрей для носа или горла,

– промывать нос и использовать капли для носа.

3. Необходимо воздержаться от приема пищи в течение 3-4 часа до начала исследования.

4. Необходимо отказаться от курения за 2 часа до сдачи биоматериала.

5. Отказаться от приема алкоголя за 24 часа до сдачи анализа.

6. Если носоглотка и/или ротоглотка заполнена слизью, непосредственно перед процедурой рекомендуется провести высмаркивание.

 

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

(исследование на наличие новой коронавирусной инфекции SARS – COV – 2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – мазок со слизистых оболочек носа и ротоглотки)


Я, ________________________________________________________________ дата рождения ___________________

ФИО

- даю информированное добровольное согласие для проведения мне исследования на наличие новой коронавирусной инфекции SARS – COV – 2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – взятие мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки) медицинским работником

________________________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

Настоящим подтверждаю, что мне в полной мере в доступной форме разъяснены правила проведения тестирования на наличие новой коронавирусной инфекции, а именно:

Я проинформирован о том, что согласно правилам, установленным Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ (Роспотребнадзор) тестирование на наличие новой коронавирусной инфекции в ООО ЛДК «Центр ДНК» проводится лицам, не имеющим признаков инфекционного заболевания и не находящимся в прямом контакте с больными новой коронавирусной инфекцией. Я проинформирован о том, чтоООО ЛДК «Центр ДНК» не проводит тестирование на новую коронавирусную инфекцию лицам с отягощенным эпидемиологическим анамнезом. Данные пациенты проходят обследование в лаборатории Роспотребнадзора по полису Обязательного медицинского страхования (бесплатно), забор биоматериала на исследование осуществляет медицинский персонал поликлиники по месту жительства пациента на дому или в специализированном стационаре.

Я проинформирован о том, что в случае наличия у меня жалоб на состояние здоровья, связанных с возможным наличием инфекционного заболевания (повышение температуры тела, кашель, насморк, боль в горле, затруднение дыхания, слабость, боль в мышцах, тошнота и рвота) я должен сообщить об этом медицинскому сотрудникуООО ЛДК «Центр ДНК» для организации осмотра врача. Я понимаю, что в случае выявления признаков инфекционного заболевания или повышения температуры тела даже в случае отсутствия других проявлений инфекционного процесса в проведении исследования мне /лицу, законным представителем которого я являюсь, будет отказано.

Я проинформирован о том, что анонимное тестирование в ООО ЛДК «Центр ДНК»не проводится. В случае получения положительного результата на наличие новой коронавирусной инфекции информация об этом будет незамедлительно передана в органы Роспотребнадзора по адресу моего проживания согласно требованиям действующего законодательства, а дальнейшие действия по изоляции и организации обследования определяются санитарным врачом.

Я проинформирован о методе забора биологического материала на исследование: материал забирается путем взятия мазка со слизистой оболочки носа и ротоглотки с размещением в одной пробирке с транспортной средой. Тестирование проводится методом полимеразной цепной реакции на наличие РНК новой коронавирусной инфекции SARS- COV -2.

Я проинформирован о том, что для обсуждения анализа я должен обратиться к лечащему врачу, а также о том, что результат анализа отражает состояние на момент взятия биоматериала на исследование.

Я предупрежден, что в случае предоставления ложных сведений о состоянии моего здоровья, связанных с возможным наличием инфекционного заболевания инфекцией COVID –19 (повышение температуры тела, кашель, насморк, боль в горле, затруднение дыхания, слабость, боль в мышцах, тошнота и рвота), повлекших за собой угрозу распространения новой коронавирусной инфекции я буду нести ответственность в соответствии с действующим Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации и Уголовным кодексом Российской Федерации.

Настоящим подтверждаю, что мной медицинскому сотруднику ООО ЛДК «Центр ДНК»предоставлены достоверные сведения по состоянию моего здоровья и эпидемиологическому анамнезу, а именно:

- Подтверждаю, что я не имею жалоб на состояние здоровья, связанных с возможным наличием инфекционного заболевания, в том числе на повышение температуры тела, кашель, насморк, боль в горле, затруднение дыхания, слабость, боль в мышцах, на тошноту и рвоту.

- Подтверждаю, что я в течение последних 14 дней находился на территории РФ и за ее пределы не выезжал и не имею предписания санитарного врача о нахождении на карантине;

- Подтверждаю у меня отсутствие близкого контакта с лицами, находящимися на карантине по новой коронавирусной инфекции, а также с лицами с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией.

Настоящим подтверждаю, что перед взятием биоматериала мне медицинским работником ООО ЛДК «Центр ДНК» было проведено измерение температуры тела и ее значение находится в пределах нормы и соответствует ______ гр С.

Настоящим даю согласие на отправку мне результатов обследования, в том числе моих персональных данных и сведений в отношении меня, составляющих врачебную тайну по открытым каналам связи сети Интернет на адрес электронной почты ______________________________________________________________________________________________.

Я подтверждаю, что имел достаточное время для ознакомления с предоставленной мне информацией, информация в Информированном добровольном согласии мной прочитана и мне понятна, я получил ответы на все имевшиеся у меня вопросы, связанные с проведением данного исследования.

 

_______________________________ (__________________) ________________

Подпись обследуемого лица ФИО обследуемого лица дата

 

_______________________________ (__________________) ________________

Подпись медицинского работника ФИО мед. работника дата

(медсестра или врач) (медсестра или врач)



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-10-21 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: