А Н К Е Т А
1. ФИО 
Девичья фамилия
(указывается фамилия до брака или фраза «не меняла»)
3. Дата рождения
4. Гражданство 5. Национальность
6. Место рождения
Образование, специальность
| Образование | Учебное заведение | Специальность по образованию |
| школа колледж институт дополнительные образовательные курсы |
8. Секции, кружки, посещаемые в детстве
9. Хобби, увлечения
10. Таланты, способности и склонности
11. Последнее место работы и должность
12. Семейное положение
13. Перенесенные и наследственные болезни, операции
14. Рост ( см) 15. Вес (кг)
16. Группа крови/резус фактор
17. Цвет волос (НАТУРАЛЬНЫЙ) 18. Цвет глаз
19. Тип характера и личностные качества
20. Употребление наркотиков 21. Употребление алкоголя (как часто)
22. Курение (кол─во сигарет в день)
23. Способы предохранения от беременности
24. Использование гормональных контрацептивов
25. Дата последней менструации, продолжительность цикла
26. Дата последнего обращения к гинекологу, причина
27. Перенесенные гинекологические заболевания
28. Были ли болезни, передающиеся половым путем
29. Дети (количество детей)
30. Аборты, выкидыши (дата, срок прерывания)
31. Данные о детях:
| № | Имя | Пол | Дата рождения | Цвет глаз | Цвет волос | Перенесенные заболевания | Наследственные болезни | Группа крови | Резус фактор | Вес при рождении |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. |
32. Прохождение беременности и ее сроки, место родов:
| Прохождение беременности | Сроки | Место родов | |
| 1-й ребенок | |||
| 2-й ребенок | |||
| 3-й ребенок |
33. Опыт участия в программах суррогатного материнства, донорства ооцитов (год, результат)
34. Готовы ли на участие в программе в Москве?
35. Наличие многоплодных беременностей у родственников
36. Данные о Вашем отце:
| ФИО Дата рождения Если умер, то дата и причина смерти Гражданство Национальность Образование Род занятий Место жительства Перенесенные, хронические и наследственные болезни Операции Тип телосложения Рост см Вес кг Цвет глаз Цвет волос Склонность к облысению Употребление алкоголя Курение |
37. Данные о Вашей матери:
| ФИО Девичья фамилия Дата рождения Если умерла, то когда и причина смерти Гражданство Национальность Образование Род занятий Место жительства Перенесенные, хронические и наследственные болезни Операции Тип телосложения Рост см Вес кг Цвет глаз Цвет волос Кол-во перенесенных родов Употребление алкоголя Курение |
38. Данные о ваших родных сестрах (братьях):
| № | Имя | Степень родства (полностью родные, только по отцу или матери) | Дата рождения | Цвет глаз | Цвет волос | Перенесенные заболевания | Наследственные болезни | Группа крови | Резус фактор | Наличие детей |
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. |
39. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ У РОДСТВЕННИКОВ:
| ЗАБОЛЕВАНИЯ | НЕТ | ДА, У КОГО, В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ПРОЯВИЛОСЬ И Т. Д. |
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ: БРОНХИТ, БР. АСТМА И ДР. | ||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА: ИНФАРКТЫ, ИНСУЛЬТЫ, ГИПЕРТОНИЯ, ПОРОКИ СЕРДЦА | ||
| НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА, КОЛИТ, ПОЛИПЫ | ||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: ПИЕЛОНЕФРИТ, ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, ПЕСОК, КАМНИ И Т.Д. | ||
| ЖКТ: ГЕПАТИТЫИ ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ; ХОЛИЦЕСТИТ, ПАНКРЕАТИТ | ||
| ЗРЕНИЕ | ||
| КОЖНЫЕ ЗАБОЛ.: ПСОРИАЗ, ВИТИЛИГО, ИХТИОЗ И Т.Д.; АЛЛЕРГИИ | ||
| ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДО БАБУШЕК, ДЕДУШЕК) | ||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ (АРТРИТЫ, АРТРОЗЫ, КРАСНАЯ СИСТЕМНАЯ ВОЛЧАНКА) | ||
| ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ (АНЕМИЯ, МАЛОКРОВИЕ И Т. Д.) | ||
| ОНКОЛОГИЯ | ||
40. Согласны ли Вы участвовать в программе в Москве?