ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||
| выдан « | » | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | М.П.2 | ||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением признан носителем русского языка
(решение комиссии УВМ ГУ МВД России по городу Москве от 27.10.2017 №НЯ/2017-564)
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Цалко Николай (TsalkoMykola)
(фамилия и имя указываются
Урожденный Яськов Николай Николаевич
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,
(фамилия изменена по личному заявлению о перемене имени от 07.05.2008 года)
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
Имя и отчество не менял
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 01.02.1992 года, пос. Довбыш, Барановского р-на,
Житомирской обл., Украина
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) гражданин Украины,
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
Гражданство приобретено по рождению и проживанию
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, заграничный паспорт гражданина Украины,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
серия FF472707, выдан 11.01.2017 года, срок действия до 11.01.2027 года, орган выдачи 1801
6. Национальность украинец
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
8. Семейное положение холост
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
признан носителем русского языка (решение комиссии УВМ ГУ МВД России по городу Москве от 27.10.2017 №НЯ/2017-564)
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| мать | Цалко Ирена Вячеславовна | 17.10. 1963 год, пос. Довбыш, Барановского р-на, Житомирской обл., Украинская ССР | Украина | пос. Довбыш, Барановского р-на, Житомирской обл., Украина | Довбышская специальная школа-интернат, учитель |
| отец | Яськов Николай Николаевич | Сведениями не располагаю | Сведениями не располагаю | Сведениями не располагаю | Сведениями не располагаю |
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 08.2014 | 07.2015 | Бухгалтер-консультант системы программ 1С от лица индивидуального предпринимателя | Украина, г. Житомир, ул. 8-го Марта 13 а |
| 07.2015 | 06.2016 | Не работал, не учился | Украина, г. Житомир, ул. Котовского 13 |
| 06.2016 | По настоящее время | Электромонтер, ООО «Глобус – СБ» | Россия, г. Москва, ул. Солдатская 12, к1 |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 240000 рублей |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Иные виды дохода: Вклад в банке | 180000 рублей |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 775107531688
свидетельство не получал
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации нет, не имею
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон 125362, Россия, г. Москва, улица
Большая Набережная 19, корпус 2, квартира 2.
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| Нотариально заверенные переводы документов (заграничный паспорт, свидетельство перемене имени, свидетельство о рождении), копия квитанции почтового отправления, |
| нотариально заверенная копия заявления об отказе от имеющегося гражданства Украины, |
| копия решения (уведомления) о признании иностранного гражданина или лица без |
| гражданства носителем русского языка, копия миграционной карты, копия отрывной |
| части бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства |
| в место прибытия, квитанция об оплате государственной пошлины, медицинское |
| заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, заключение врача психиатра-нарколога, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции. |
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| « | » | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
1 Далее – «участник Государственной программы».
2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).