Общемозговые симптомы. Среди общемозговых симптомов ХСГ прежде всего важна оценка состояния сознания. Для этого использовали принятую в России единую классификацию ЧМТ. В ней предусматриваются следующие градации состояния сознания: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома терминальная.
Более половины больных поступают в ясном сознании, треть - в умеренном оглушении, остальные с более грубыми нарушениями сознания. При повозрастном анализе отмечается закономерное уменьшение удельного веса ясного сознания по мере увеличения возраста больных. Соответственно возрастает удельный вес оглушения (умеренного и глубокого), достигая максимума у пожилых и у стариков. Что касается сопора, то он наблюдался лишь у больных пожилого и старческого возраста, развитие умеренной комы при ХСГ также тяготеет к старшим возрастным группам. Однако, укажем, что случаи выключения сознания до сопора и комы были единичны.
Вегетативный статус при ХСГ отмечен лишь у детей, являясь следствием не ХСГ, а перенесенного диффузного аксонального повреждения мозга. Это и обуславливает высокий удельный вес грубых нарушений сознания у детей.
Нарушения психики. Они отражают как общемозговые, так и локальные реакции мозга на ХСГ. При этом, естественно, необходимо учитывать влияние преморбидных и возрастных факторов. Рассмотрим такой важный показатель состояния психики, как ориентировка. При этом исходим из того, что выяснение ориентировки больного во времени, месте и собственной личности является одним из упрощенных и доступных способов определения состояния сознания от ясного до глубокого оглушения.
У больных в ясном сознании ориентировка была полной. У больных в умеренном оглушении она также могла сохраняться полной, хотя отмечалась некоторая замедленность в ответах, а порой улавливалась и относительная дезориентировка во времени и месте. При глубоком оглушении сохранялась лишь ориентировка больного в собственной личности, но и здесь встречались серьезные отклонения вплоть до полной дезориентировки.
Синдромы психотического уровня в клинике ХСГ сравнительно редки. Однако по мере увеличения возраста пострадавших их отсутствие у детей и молодых и единичные случаи у лиц среднего возраста (с отягощенным анамнезом) сменяются все более заметной ролью психотических нарушений у пожилых и стариков, встречаясь у последних почти в половине наблюдений.
Центральное место в синдромах психотического уровня при ХСГ занимают следующие их различные варианты спутанного сознания.
Амнестическая спутанность, при которой определяющими являются нарушения памяти. Характерна дезориентировка больных во времени и месте. Больные не запоминают или слабо запоминают происходящие события. Неточно воспринимают реальную действительность, и в этом есть окраска прошлого в том смысле, что больные представляют себя в какой-либо из ситуаций, пережитых ими ранее. Возможны конфабуляции, повышенная ре-чедвигательная активность и смена таких состояний адинамией. Спутанность появляется или усиливается в вечерние часы.
Спутанность с психомоторным возбуждением, где на первый план выступает беспокойство, суетливость, многоречивость больных, они пытаются встать, куда-то идти, кого-то зовут. Выражена дезориентировка. Возможны ложные узнавания: из-за неспособности идентифицировать лица окружающих больные в медицинском персонале «узнают» своих близких. Эти состояния недлительны, сменяются адинамией, вялостью, сонливостью. Как правило, усиливаются в вечерние и ночные часы. При расспросах больных в моменты спутанности могут выявляться конфабуляции, в которых на вопросы о месте и времени их пребывания больные отвечают вымыслами, (они находятся «на рыбалке», «на совещании», «дома» и т.п).
Спутанность с речевыми нарушениями наблюдается у больных с затруднениями осмысления обращенной речи, грубыми и частыми мнестическими западениями. Наблюдается, как правило, при преимущественном поражении левого полушария мозга. Больные дезориентированы. Могут быть тревожными, растерянными, суетливыми, мечущимися в постели. И здесь из-за крайней истощаемости, утомляемости типичны перерывы в повышенной двигательной активности, иногда больные становятся вялыми, малоподвижными, сонливыми. Характерная особенность такой спутанности у больных старческого возраста конфабуляции с воспроизведением в них каких-то прошлых переживаний.
Конфабуляторная спутанность характеризуется обилием конфабуляции - спонтанных или следующих в ответ на расспросы врача. Эту спутанность можно обозначить и как амнестически-конфабуляторную, так как здесь грубо снижена способность к запоминанию, адекватному воспроизведению прошлых знаний. При этом возможны периодические состояния двигательного или психомоторного возбуждения, особенно к вечеру или в ночные часы.
Все наблюдавшиеся у больных в пожилом и старческом возрасте варианты спутанности включают в себя так называемые продуктивные и дефицитарные нарушения. Но и те, и другие отличаются от встречающихся у более молодых больных. Так, в продуктивных нарушениях наиболее часты явления конфабуляции, благодушно-эйфорический фон настроения, но прерываемый сонливостью, слабодушием; при этом редки галлюцинаторные или зрительные представления, ментизм. Среди дефицитарных - нарушения памяти, ориентировки, восприятия реальной действительности, резко выраженная астения с крайней истощаемостью, неспособностью концентрации внимания в течение более или мене длительного времени. В целом для описанных состояний характерно преобладание дефицитарных явлений над продуктивными.
Одной из отличительных особенностей состояний спутанности больных, особенно в возрасте старше 70 лет, является феномен «ухода в прошлое»: нечетко воспринимая реальную действительность, больные представляли себя в какой-либо из прежних ситуаций; прошлыми переживаниями окрашивалось восприятие настоящей действительности. Этот феномен особо ярко проявляется в содержании конфабуляции больных.
Часто наблюдаются нарушения цикла сна и бодрствования, что выражается, в частности, в возникновении эпизодов спутанности в вечерние и ночные часы при меньшей их вероятности в утренние и дневные часы, когда больные могут быть вполне упорядоченными в поведении, ориентированными.
Наконец, можно отметить такое отличие состояний спутанности от помраченного сознания у больных молодого и среднего возраста, которое
заключается в независимости или меньшей зависимости структуры нарушения сознания от стороны преимущественного поражения мозга. Так, при левополушарном поражении могли быть не только нарушения вербальной памяти, речи, эпизоды тревоги, растерянности, но и конфабуляции, благодушный фон настроения, оптико-пространственные нарушения. У ряда больных с ХСГ преимущественно пожилого возраста выявляются эмоциональные нарушения субпсихотического уровня. К наиболее частым проявлениям эмоциональной патологии относятся такие крайние реакции, как слезливость и слабодушие, с одной стороны, и эйфория, благодушие, с другой. Отмечены состояния субдепрессии, главным образом, тревожной. Но наиболее примечательна для больных пожилого и старческого возраста изменчивость эмоционального состояния с переходом от благодушия к слабодушию, от эйфории к слезам. Иногда в рамках клинической картины ХСГ бредовая готовность с подозрительностью, недоверчивостью сказывалась на поведении больных.
Эпилептические припадки. Обычно рассматриваются в кругу общемозговой симптоматики, хотя с неменьшим основанием их можно отнести и к очаговым признакам. Встречаются сравнительно редко при ХСГ. Примерно, с одинаковой частотой встречались генерализованные припадки с клони-ческими судорогами, и фокальные-сенсорные и моторные без выключения сознания. В ряде случаев симптомы раздражения были обусловлены не ХСГ, а предшествующей ЧМТ. При возрастном анамнезе эпилептического синдрома отмечено, что он встречался в единичных наблюдениях во всех возрастных группах, исключая стариков.
Головная боль - одна из наиболее частых жалоб больных с ХСГ. При грубых нарушениях сознания о её наличии можно косвенно судить по мимическим реакциям при перкуссии головы. Однако при ХСГ может встречаться отсутствие головной боли либо та степень ее выраженности, которая игнорируется больным. При общей закономерности усугубления головной боли по мере нарастания клинической декомпенсации есть немало исключений. При возрастном анализе головной боли устанавливается, что она относительно чаще встречается у больных детского, молодого и младшего среднего возраста и реже - у лиц пожилого и старческого возраста. При этом в младших возрастных группах преобладает гипертензионная окраска головной боли, а в старших возрастных группах - более четко выступает ее сосудистый характер. Заметим также, что головная боль нередко имеет локальный оттенок, в основном соответствуя зоне расположения ХСГ.
К нередким признакам ХСГ относится астения.
Оболочечные симптомы. Симптом Кернига и ригидность затылочных мышц отмечаются почти у половины больных с ХСГ, обычно умеренно выраженные. Естественно, при трактовке их генеза следует помнить о возрастных изменениях, о влиянии остеохондроза позвоночника, деформирующего остеоартроза коленных суставов и некоторых других внечерепных факторов.
Состояние глазного дна. К числу классических объективных симптомов повышения внутричерепного давления относятся гипертензионные изменения на глазном дне. Обычно чем глубже нарушена клиническая компенсация при ХСГ, тем чаще встречаются застойные явления на глазном дне но, конечно, при этом важен темп ее наступления.
При ХСГ выявляется закономерное уменьшение удельного веса застойных изменений в старших возрастных группах по сравнению с младшими. Очевидно этот факт отражает особенности возрастной реактивности головного мозга с постепенным снижением ее по мере старения организма и смену отека головного мозга и повышения внутричерепного давления у детей и молодых коллапсом мозга и понижением внутричерепного давления у пожилых и стариков.
Очаговая симптоматика. Двигательные нарушения являются ведущими среди локальных симптомов в клинической картине ХСГ. Выделяют следующие градации пирамидного синдрома:
- отсутствие пирамидных знаков;
- слабо выраженный пирамидный синдром (асимметрия пери остальных, сухожильных и кожных рефлексов, незначительное снижение мышечной силы с опусканием пораженной конечности при пробе Барре, небольшое повышение мышечного тонуса);
- умеренно выраженный пирамидный синдром (моно- или гемипарез со снижением силы в паретичной конечности в 1,5-2 раза по сравнению со здоровой, заметное повышение мышечного тонуса, некоторое уменьшение объема движений, особенно при повторном выполнении инструкции, негрубые патологические рефлексы);
1 - грубо выраженный пирамидный синдром (глубокий гемипарез или тет-рапарез со снижением мышечной силы в паретичной конечности в три и более раза, по сравнению со здоровой, неполный объем движений вплоть до их отсутствия, резкое повышение мышечного тонуса по типу «складного ножа», яркие патологические рефлексы).
В спектр пирамидного синдрома входят также центральные парезы VII и XII нервов и ряд других признаков.
При возрастном анализе пирамидного синдрома отмечается закономерное увеличение его частоты и выраженности в старших возрастных группах, по сравнению с младшими возрастными группами. Исключение составляют дети, у которых грубые двигательные нарушения были обусловлены не ХСГ, а перенесенной тяжелой ЧМТ.
При пофазном анализе пирамидного синдрома выявляется закономерное его учащение и утяжеление по мере углубления клинической фазы заболевания: в ФКК пирамидный синдром практически отсутствует, а в ФГКД - как правило, наблюдается у всех больных и к тому же обычно грубо выражен.
Речевые нарушения (включая моторные и сенсорные) наблюдаются у трети больных с ХСГ. Если брать только левосторонние ХСГ, то их удельный вес среди очаговой симптоматики существенно повышается.
При повозрастном анализе нарушений речи выявляется увеличение их частоты и выраженности параллельно старению больных. Исключение составляют дети с ХСГ, находившиеся в вегетативном статусе.
При пофазном анализе афатического синдрома устанавливается закономерное возрастание его частоты и выраженности по мере углубления клинической декомпенсации.
Подкорковый синдром при ХСГ проявляется обеднением произвольныхдвижений, скованностью, брадикинезией, гипомимией, тремором, пластическими изменениями мышечного тонуса, рефлексами орального автоматизма. Четко просматривается зависимость его частоты и полноты раз-вертываемости от возраста больного. Исключение составляли дети в связи с высоким удельным весом среди них больных в вегетативном статусе. При этом следует учитывать, что ХСГ может значительно усугублять преморбидный подкорковый синдром. Это положение иллюстрируется смягчением экстрапирамидной симптоматики после удаления ХСГ даже у лиц пожилого и старческого возраста.
Нарушения статики и координации выявляются у половины больных с ХСГ. Среди них преобладают умеренно выраженные расстройства походки с ее замедленностью, реже отшатыванием в стороны; неустойчивость в позе Ромберга, особенно при сенсибилизации; нечеткость в выполнении паль-це-носовой и пяточно-коленной проб. Всегда следует учитывать вклад преморбидной отягощенности и возрастного фактора. О роли последнего свидетельствует нарастание частоты статокоординационных нарушений с увеличением возраста пациентов.
Пофазный анализ расстройств походки, статики и координации показал их усугубление по мере утяжеления клинической декомпенсации.
Стволовые симптомы. В клинике ХСГ, в отличие от острой ЧМТ, они обычно являются вторичными или дислокационными (исключая, конечно, возрастные и преморбидные стволовые знаки). Следует также заметить, что дислокационные синдромы при ХСГ, часто имеют иную структуру, иную выраженность, иную локализацию, чем при острых внутричерепных гематомах.
Если при острых гематомах доминирует дислокационный стволовый синдром тенториального уровня, то при ХСГ часты синдромы вклинения поясной извилины под фалькс. Это находит свое отражение и в клинике и на КТ, где даже в ФГКД при резком смещении срединных структур мозга сравнительно мало выражена деформация базальных цистерн.
Дислокационный стволовый синдром тенториального уровня при ХСГ часто развивается в весьма замедленном темпе, не содержа при этом всех своих неврологических слагаемых. Кроме того, если при ХСГ выявляется дислокационный стволовый синдром, то он, в отличие от острых внутричерепных гематом, обычно умеренно выражен.
Демонстративна, как и следовало ожидать, пофазная зависимость дислокационного синдрома. Его не было у больных в ФКК. В ФКС отдельные нсгру-бые стволовые симптомы, которые принято расценивать как вторичные, имели сосудистый либо инволюционный генез. В ФУКД и ФГКД частота и степень выраженности средне мозгового и заднечерепного дислокационного синдрома нарастают, достигая максимума при грубой клинической декомпенсации.
Взор вверх. Среди вторичных стволовых симптомов рассмотрим такой классический признак ущемления ствола в отверстии мозжечкового намета, как парез взора вверх. В большинстве наблюдений ХСГ произвольный либо рефлекторный взор вверх был в полном объеме (то есть глаза при слежении за вертикально перемещаемым предметом отклонялись вверх на 45 и более градусов, либо в ответ на раздражение роговицы глаза отклонялись вверх настолько, что радужка полностью или почти полностью скрывалась под верхним веком). У трети больных взор вверх был ограничен умеренно (отклонение глаз вверх в пределах 20-40 градусов), и лишь у отдельных больных отмечалось грубое ограничение взора вверх (объем движения глаз вверх не достигал 20 градусов).
При повозрастном анализе ограничение взора вверх выявляется чаще в старших возрастных группах, что, по-видимому, связано с нарушениями у них психики и снижением концентрации внимания, с возрастным угнетением корнеальных рефлексов, возрастными особенностями глазодвигательной иннервации, а также преморбидной отя-гошенностью. При пофазном анализе объема вверх он был полным у больных в ФКК и ФКС (за отдельными исключениями, обусловленными возрастными факторами). В ФУКД умеренное ограничение взора вверх отмечается у трети больных, а в ФГКД у 2/3 больных с ХСГ.
Спонтанный нистагм, преимущественно горизонтальный, в качестве стволового симптома выявляется у трети больных с ХСГ. При этом в большинстве наблюдений он клонический, редко кло-нотонический. При пофазном рассмотрении спонтанного нистагма он отсутствует у всех больных в ФКК и определяется, примерно, в трети наблюдений с небольшими колебаниями во всех остальных клинических фазах заболевания.
Роговичныерефлексы. Снижение роговичных рефлексов отмеча-лось более чем в трети наблюдений; порой оно было односторонним, указывая на по-лушарный генез их асимметрии.
При повозрастном анализе роговичных рефлексов выявляется более частое их снижение у лиц пожилого и старческого возраста, что связано с инволюционными изменениями.
Пофазный анализ роговичных рефлексов выявляет нарастание частоты их снижения по мере углубления клинической фазы заболевания.
Патологические стопные знаки (прежде всего - рефлекс Бабинского) часто встречаются в клинике в составе латерализованного полушарного пирамидного синдрома. Они преимущественно односторонние, реже - двухсторонние; в последнем случае патологические рефлексы имеют дислокационный стволовый, либо биполушарный генез (при двусторонних ХСГ). субдуральный гематома внутричерепной кровоизлияние
Вывод: При повозрастном анализе вариабельной клиники ХСГ установлены следующие основные закономерности:
1) частое преобладание общемозговой симптоматики над очаговой во всех возрастных группах;
2) по мере увеличения возраста больных изменяется структура общемозговых симптомов - от гипертензионных в детском, молодом и среднемвозрасте до гипотензионных в пожилом и старческом возрасте, что связано с преобладанием в младших возрастных группах отека мозга и внутричерепной гипертензии, а в старших возрастных группах коллапса мозга и внутричерепной гипертензии;
3) повышение с возрастом больных роли сосудистого слагаемого в генезе симптоматики при ХСГ, что вместе с инволюционными факторами обусловливает большую частоту нарушений психики у лиц старческого и пожилого возраста по сравнению с младшими возрастными группами;
4) при доминировании среди очаговой симптоматики двигательных нарушений степень их выраженности и устойчивости обычно усугубляется с возрастом;
5) наблюдается повозрастное смещение соотношения клинических фаз заболевания в сторону их утяжеления или, иными словами чем старше больной с ХСГ, тем чаще у него выявляется грубая декомпенсация. Это связано как с истощающимися с возрастом компенсаторными возможностями, так и с нарастанием инволюционной и приобретенной патологии;
6) фазовые переходы многообразны и во многом связаны с возрастными анатомо -физиологическими особенностями черепа, головного мозгаи организма в целом. Если наступает клиническая декомпенсация, то наиболее быстро в фазу грубой декомпенсации входят больные пожилого и старческого возраста, что объясняется тем, что у этой категории больных компримирующее воздействие ХСГ на мозг сопровождается выраженными сосудистыми нарушениями;
7) декомпенсация при ХСГ развивается по пяти ведущим параметрам: общемозговому, стволовому, очаговому, соматическому и инструментальному. При этом для ХСГ во всех возрастных группах характерны диссоциации между различными показателями, что необходимо учитывать при установлении клинической фазы заболевания. Соматический статус играет особую роль в оценке клинической фазы ХСГ у пожилых и стариков. При ХСГ, в отличие от острых гематом, во всех возрастных группах могут не срабатывать привычные критические инструментальные показатели, имея в виду как параллелизм в развертывании общемозговой, очаговой и стволовой симптоматики, так и прогноз.
Как показали исследования, возрастной и фазовый подходы весьма перспективны для оценки состояния больного, анализа данных инструментальных методов диагностики и выбора адекватной тактики лечения ХСГ.
Литература
1. Арутюнов А.И. Субдуральные осумкованные гематомы, их клиника и хирургическое лечение // Ж. Вопросы нейрохирургии - 1961, 1, с. 16-21.
2. Арутюнов А.И. Травматические внутричерепные кровоизлияния // В кн.: Руководство по нейротравматологии. 1978, т. 1, с. 377-404.
3. Бабчин И.С. Закрытые повреждения черепа и головного мозга // Л., 1958, 40 с.
4. Балязин В.А. Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом с использованием закрытого клапанного дренирования // В кн.: 1 съезд нейрохирургов Российской Федерации. Екатеринбург.-1995, с. 30.
5. Денисенко Л.В. Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом // В кн.: Труды объед.конф. нейрохирургов, Ереван, 1965, с. 200-202.
6. Добровольский Г.Ф. Электронно-микроскопическое исследование процесса удаления эритроцитов аутогенной крови за пределы субдурального пространства //Бюллетень Эксперимент. Биологии медицины, 1979, 7.с. 99-102.
7. Доброхотова Т.А. Прогноз восстановления психической деятельности больных с черепно-мозговой травмой. // Глава 4 в монографии Л.Б. Лихтермана с соавт.,«Черепно-мозговая травма: прогноз и течение. М. Книгалтд. 1993, с. 110-125.
8. Злотник Э.И. Клиника и лечение хронических субдуральных гематом // В кн: Экспериментальная и клинич. Неврология. Минск. 1958, вып. 2, с. 229-241.