Пептический лизис тромботических масс и дальнейшее прогрессирование изъязвления
Повышение АД (чрезмерная инфузионная терапия, излишняя двигательная активность больного)
Методы нехирургического гемостаза, не нарушая его спонтанных механизмов, должны обеспечивать достижение устойчивой остановки кровотечения местным воздействием на язвенный дефект, кровоточащий сосуд, общим воздействием на организм больного.
Местные воздействия подразумевают прежде всего эндоскопические методы гемостаза, которые должны осуществляться в ближайшее время от поступления больного. В практике областного здравоохранения наиболее широкое применение получили следующие методы: аппликационный, инъекционный, электрокоагуляционный, фотокоагуляционый и комбинированный (сочетание электрокоагуляции и аппликации язвы копрофером или пленкообразующими составами; инъекционного и аппликационного методов; инъекционного метода и фото - или электрокоагуляции).
Фармакологический гемостаз включает коррекцию гиповолемических нарушений. Кровопотерю тяжелой степени (более 25-30% ОЦК) следует рассматривать как коагулопатию потребления, включая в инфузионную программу трансфузию свежезамороженной плазмы. При выраженной постгеморрагической анемии (Hb < 80 г / л) производится гемокоррекция эритроцитарной массой. У пациентов молодого и среднего возраста без выраженной соматической патологии инфузионная программа должна обеспечивать режим управляемой гипотонии как один из существенных механизмов гемостаза.
Важнейшими условиями стабилизации гемостаза являются применение антисекреторных препаратов, блокаторов протеаз и фибринолиза. Для первой задачи целесообразно применение инъекционных форм блокаторов Н-2 гистаминовых рецепторов (Н-2ГБ) или ингибиторов протоновой помпы (ИПП). Наибольшее распространение в Беларуси и в частности в Гомельской области для этих целей получил препарат фамотидина для внутривенного введения Квамател (А.О. "Гедеон Рихтер", Венгрия). По сравнению с другими Н-2ГБ Квамател обладает наилучшим профилем безопасности, не влияет на концентрацию других препаратов, что особенно важно у критических больных, выгодно отличается от ИПП по соотношению "цена / эффективность". Препарат вводится болюсно или капельно по 20 мг через 12 часов в течение не менее 3-5 суток после остановки кровотечения. Важнейшим эффектом препарата является длительное (не менее 12 часов) поддержание пристеночного и внутрижелудочного pH > 4,0. При такой среде пепсиноген не трансформируется в пепсин и не происходит протеолиз. В последний день внутривенного введения начинают прием таблетированных форм антисекреторных препаратов.
В качестве блокатора протеаз применяется внутривенное введение овомина (контрикала, гордокса или аналогов) и 5% раствор аминокапроновой кислоты в течение 3 суток с момента госпитализации. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки, активизации образования протромбина и трансформации его в тромбин назначают этамзилат натрия (дицинон), викасол, препараты кальция в течение первых 3-5 суток. Со второго дня госпитализации при отсутствии угрозы рецидива кровотечения (после контрольной гастроскопии) больному назначается щадящий стол по типу диеты Мейленграхта. В течение 3 суток больному необходимо обеспечить постельный режим. Традиционно рекомендуемый холод на живот применять не целесообразно, так как последний не позволяет охладить заинтересованный орган (желудок или двенадцатиперстную кишку), а вызывая общее переохлаждение, способствует нарушению механизмов тромбообразования.
Вопрос дальнейшей лечебной стратегии должен решаться в индивидуальном порядке на основе анализа клинического варианта ЯБ (тяжесть течения заболевания, ранее перенесенные осложнения, сопутствующие "ульцерогенные" заболевания), медицинской активности больного (обращаемость к специалисту, варианты предшествующей терапии, наличие дополнительных факторов риска: курение, злоупотребление алкоголем, хронические стрессы, бытовая и семейная неустроенность), общесоматического статуса пациента (наличие и степень выраженности сопутствующей патологии), а также - возможности оказания плановой специализированной медицинской помощи в данном лечебном учреждении (при целесообразности хирургического лечения - выполнение как правило органосохраняющей операции в случае дуоденальной язвы, резецирующей операции при язве желудка). При отсутствии такой возможности необходимо перевести больного в соответствующий хирургический стационар.
При целесообразности курса антихеликобактерной противоязвенной терапии его проведение следует запланировать в амбулаторном порядке со строгим соблюдением соответствующего протокола.
Каждый больной, перенесший кровотечение язвенной этиологии, в последующем требует диспансерного наблюдения.
Данным изданием авторы стремились подчеркнуть не снижающуюся актуальность проблемы язвенных кровотечений, на цифрах продемонстрировать ее реальное состояние, напомнить принципиальные подходы к эндоскопическому и общему гемостазу. С сожалением следует констатировать, что на сегодня обсуждаемая проблема обстоит острее, чем она была 10 и 20 лет назад. Причины этого неоднозначны. К ним можно отнести и недостаточное понимание врачами социальной обусловленности самой ЯБ, повышенное внимание второстепенным аспектам проблемы (спекулятивный интерес к "хеликобактериозу"), неадекватное снижение плановой хирургии ЯБ, дефицит эпидемиологических исследований по проблеме, отсутствие заинтересованного сотрудничества терапевтов и хирургов, реклама симптоматических средств самолечения и т.д. Изменить ситуацию к лучшему можно только совместными усилиями врачей разного профиля, помня о том, что "невозможно решить проблему плесени, без решения проблемы сырости".