КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ
Автор: М.В. Ромашкин-Тиманов, старший научный сотрудник научно-методического отдела организации скорой медицинской помощи Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Ущемленная грыжа – внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.
Ущемление является самым опасным осложнением грыжи. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.
По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи;
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.
Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер диагностических и эвакуационных мероприятий.
Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
K46.0 | Неуточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены |
K46.1 | Неуточненная грыжа брюшной полости с гангреной |
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Больные с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).
При наличии послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний.
Дополнительно осматриваются места выхода наружных грыж редких локализаций:
1. передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра - запирательная грыжа.
2. линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости - грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи).
3. поясничная область треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта - поясничные грыжи.
4. проекция большого и малого седалищного отверстия - седалищные грыжи.
Осмотр больного производится как в положении стоя, так и лежа.
Ущемленная грыжа распознается по:
- внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа;
- невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
- увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
- напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
- отсутствию передачи «кашлевого толчка»;
- грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью без гангрены у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
· схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
· жажда, сухость во рту;
· тахикардия > 90 уд. в 1 мин.;
· периодически повторяющаяся рвота;
· задержка отхождения газов;
· при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики, «шум плеска».
При наличии ущемленной грыжи с гангреной к вышеперечисленным симптомам присоединяются:
· симптомы эндотоксикоза;
· лихорадка;
· грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
· имеется гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
· возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.
Ущемленную грыжу на догоспитальном этапе следует дифференцировать с такими заболеваниями как:
1. Лимфаденит
2. Варикозное расширение большой подкожной вены.
3. Новообразования пупочной области (mts).
4. Абсцессы, инфильтраты.
На догоспитальном этапе при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «Ущемленная грыжа».
Диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления больного в стационар, имеющий хирургическое отделение, бригадой скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках.
На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие препараты.
При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе, если время, прошедшее от факта ущемления до факта вправления составляет менее 1 часа – больной может быть оставлен на месте с рекомендациями повторного осмотра в условиях поликлиники. Если время, прошедшее от факта ущемления до факта вправления грыжи составляет более 1 часа – больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения.