МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ГЛАВНЫЙ ЦЕНТР ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ПСИХОПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПСИХОГЕННЫХ
РАССТРОЙСТВ У ЧЛЕНОВ СЕМЕЙ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ, ПОДВЕРГШИХСЯ
СТРЕССОГЕННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ, И ИХ РЕАБИЛИТАЦИЯ
(Методическое пособие)
Москва 2001 г.
Методическое пособие разработано на основе проведенных исследований по изучению психического здоровья членов семей сотрудников органов внутренних дел, подвергшихся психотравмирующему воздействию при несении службы в напряженных и экстремальных условиях.
В пособии представлены основные принципы реабилитационной работы с этими лицами, раскрыта роль семьи в адаптации сотрудников после пребывания в экстремальных условиях, указаны пути профилактики и коррекции психогенных расстройств у членов семей, а также основные направления психологической работы и терапевтической тактики, направленные на оптимизацию процесса психической адаптации данного контингента лиц.
Пособие предназначено для врачей-психиатров, медицинских психологов лечебно-профилактических и санаторно-оздоровительных учреждений, Центров психологической диагностики, а также психологов подразделений по работе с личным составом.
Методическое пособие подготовлено: начальником Главного центра психологической диагностики МВД России Мягких Н.И., главным специалистом-психологом Центра кандидатом психологических наук Колос И.В., главным психиатром группы главных специалистов МВД России кандидатом медицинских наук Колесниковым А.А., заместителем начальника кафедры медико-психологического обеспечения деятельности сотрудников органов внутренних дел ВИПК МВД России Кулик С.А.
Под редакцией первого заместителя начальника Медицинского управления МВД России кандидата медицинских наук Курдюмова Б.Ю.
ВВЕДЕНИЕ.
В директиве министра внутренних дел Российской Федерации от 20 ноября 1996 года "Об итогах оперативно-служебной деятельности органов внутренних дел и служебно-боевой деятельности внутренних войск МВД России в 1996 году и задачах на 1997 год" указано на необходимость развития квалифицированной медицинской помощи сотрудника органов внутренних дел и военнослужащим внутренних войск, перенесшим физические и психические травмы в результате выполнения задач в Чеченской Республике (пункт 11.4.). В свете данного решения среди медицинских мер воздействия особое значение приобретает проблема реабилитации вышеуказанных лиц.
Актуальность проблемы реабилитации сотрудников органов внутренних дел, подвергшихся психотравмирующему воздействию при несении службы в экстремальных условиях, зонах локальных войн и вооруженных конфликтов, а также членов их семей обусловлена ее социальной, медицинской и правовой значимостью. Необходимость разработки данного направления и внедрения его результатов в практику органов внутренних дел отражены в приказах МВД России N 14 от 04.02.91 г., N 426 от 02.08.96 г., указаниях ГУК МВД России "О медико-психологической реабилитации" N 21/13/982 от 25.04.95 г., а также решением Коллегии МВД России от 02.02.01 № 1км «Об итогах оперативно-служебной деятельности органов внутренних дел и служебно-боевой деятельности внутренних войск МВД России в 2000 году и задачах на 2001 год» (раздел 6, пункт 6.6.: … особое внимание уделить работе с семьями погибших при исполнении служебных обязанностей сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск»).
Проблема реабилитации в последние два-три десятилетия привлекает большое внимание широких кругов врачей, педагогов, психологов, юристов, общественных деятелей разных стран. Издаются специальные журналы, созываются международные и национальные конгрессы, симпозиумы, конференции.
Многими специалистами реабилитация рассматривается как совокупность различных воздействий и мероприятий, проводимых обычно после окончания соответствующего лечения. В медицине (включая и нервные болезни) под реабилитацией практически имеют в виду различные процедуры (гимнастика, массаж, раннее вставание с постели после инфаркта, инсульта или оперативного вмешательства и т.п.), дополняющие "обычное" лечение и направленные на его оптимизацию. Травматологи и ортопеды, естественно, много внимания в реабилитационном плане уделяют протезированию, физиотерапевты - физическим методам, психиатры - трудовой терапии и психотерапии. Представители всех специальностей говорят о реабилитации как о рациональном бытовом и трудовом устройстве больного (инвалида); в связи с этим большое значение придается экспертизе трудоспособности. Все эти положения, с учетом особенностей той или иной медицинской специальности, не вызывают возражений, но как бы выхваченные из "контекста", они неоправданно сужают цели и задачи реабилитации, которую следует понимать гораздо шире, а главное - в виде сложной системы.
Как отметил В.Д.Тимаков (1971): "Физиологическая адаптация человека не в состоянии поспевать за новыми темпами ритма жизни, развитием техники, прогрессом производства. Отсюда нервно-психическая усталость и утомление". Поэтому сердечно-сосудистые и нервно-психические заболевания выдвинулись вперед, когда в развитых странах отошли далеко на задний план многие инфекционные заболевания, возросла продолжительность жизни человека, резко увеличилось число лиц пожилого и старческого возраста. Именно эти болезни - "болезни адаптации", по Г.Селье, нередко имеющие хроническое течение (а также последствия различных физических травм), привлекают в первую очередь внимание тех, кто разрабатывает и проводит в жизнь идеи реабилитации.
Помимо дальнейшего совершенствования клинических и клинико-биологических исследований, связанных, в частности, с большими успехами современной биологии (молекулярная биология, генетика, применение идей кибернетики и др.), в настоящее время при изучении различных заболеваний (и в первую очередь, конечно, нервно-психических и сердечно-сосудистых) все большее значение приобретают исследования личности больного и факторов окружающей его социальной среды (психологические, социально-психологические и социологические исследования).
Принято считать, что концепция реабилитации получила свое современное содержание в годы второй мировой войны в Англии и США, хотя имеются указания (Havens L., Gubelli G., 1967; Krusen F., 1969), что отдельные конкретные формы работы и публикации имели место гораздо раньше. Несомненно, что в ряде других стран (Франции, Голландии, Швейцарии и особенно России) было сделано немало в тех областях здравоохранения и социального обеспечения, которые сейчас относят к сфере реабилитации. Однако терминология, определенная направленность накопленных знаний и их систематизация берут свое вкладывая в этот термин несколько иное содержание1 начало в англосаксонских странах. Следует отметить, что во Франции и странах французского языка предпочитают говорить о реадаптации (readaptation).
В некоторых странах (Дании, Швеции) в последние годы все больше говорят о "принципе нормализации" (principle of normalization), сближающемся с понятием "абилитация" (habilitation)2, применяемым часто в отношении лиц, страдающих с раннего возраста каким-либо физическим или психическим деффектом (например, олигофренией). Понятие "адаптация" многие авторы предлагают сохранить лишь для биологической приспособляемости (Greenblatt M., Simon B., 1959; Freedman A., (1967). Не обсуждая преимуществ и недостатков всех этих терминов и понятий, скажем только, что термин "реабилитация" получил в настоящее время международное признание и распространение. Его, в частности, приняли Всемирная организация здравоохранения (1958, 1969)3 и IX Совещание министров здравоохранения и социального обеспечения социалистических стран (1967)1.
Концепция реабилитации вначале исходила из идей так называемой физической медицины (Krusen F., 1969; Семичев С.Б., 1973), в дальнейшем она была дополнена положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин.
Cуществует много определений реабилитации. Приведем лишь несколько: "развитие или улучшение тех способностей больного, которые могут быть использованы для его успешной социальной и трудовой деятельности вне больницы" (Fidler G., Fidler J., 1961); "интеграция индивидуума" в обществе, при которой достигается самое действенное и нꗬÁIЙሀ¿ကЀ菪[1]
橢橢뎲뎲Йᰢ ��㼑ы]ȌȌȌ.Ⱥ$ɞɞɞɲɲɲɲ8ʪ„̮ĔɲⲷĬԆԆ"ԨԨԨۣۣۣ⮰[1]⮲⮲⮲⮲⮲⮲$ⷣǴª⯖áɞۣڣ@ۣۣۣ⯖ его остаточных способностей" (Gastager H., 1965); "специальное поле медицинской и социальной активности" (Berner P., Bruk H., 1965).
Наиболее всеобъемлющим и последовательным является определение, содержащееся в резолюции IX Совещания министров здравоохранения и социального обеспечения, где говорится, что реабилитация есть система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду. Реабилитация представляет сложный процесс, в результате которого у пострадавшего создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается у него положительное отношение к жизни, семье и обществу.
Нередко приходится слышать, что концепция реабилитации включает и профилактику, и лечение, и последующее после болезни приспособление к жизни и труду и т.п. Стираются, таким образом, грани, различия, между этими понятиями. Это верно лишь отчасти. Реабилитация - это не только профилактика, лечение и трудоустройство, это прежде всего новый подход к больному человеку (о сущности такого подхода будет сказано ниже). Лучшему пониманию концепции реабилитации способствует разделение реабилитационной программы на три этапа.
В настоящее время, согласно рекомендации экспертов ВОЗ, принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. В ряде стран западной Европы и США рассматривают реабилитацию как "третичную профилактику" (Querido A.,1966, Freedman A., 1967; Caplan G., Caplan R., 1967). Цель третичной профилактики заключается в том, чтобы избежать инвалидности или уменьшить ее последствия2. Как подчеркивает A.Querido (1966), чем больше "третичная профилактика" связана с лечением, тем она эффективнее. Он же указывает, что различие между тремя ступенями (уровнями) профилактики имеет в большей степени теоретический характер.
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, связанные в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Поэтому реабилитация психически больных есть прежде всего их ресоциализация. И неудивительно, что в большинстве приведенных выше определений особенно звучит "социальная окраска" реабилитации. Личность больного в целом, его социальные связи страдают с самого начала психического заболевания. Личность, а не только отдельные функции (моторные, речевые и т.д.), на нарушение которых уже вторично больной может дать и, как правило, дает реакцию. Снятие или коррекция личностной реакции происходят в зависимости от успеха "основного" комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций.
Концепция реабилитации представляет направление современной медицины, которое в своих разнообразных методах опирается прежде всего на личность больного, активно пытаясь восстановить нарушенные болезнью функции человека, а также его социальные связи (Кабанов М.М., 1969).
1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫРЕАБИЛИТАЦИИ
Реабилитация лиц с психическими нарушениями понимается как их ресоциализация, как восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса1 (Кабанов М.М., 1971-1974). Во всех реабилитационных мероприятиях, во всех методах воздействия стержневым содержанием является аппеляция к личности больного.
Все построение реабилитационных мероприятий должно быть таким, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный процесс, привлечь его как можно больше к соучастию в восстановлении тех или иных нарушенных функций (например, памяти или внимания) или социальных связей, трудовых, семейных и др. Этот принцип реабилитации психически больных можно назвать принципом партнерства.
Второй принцип реабилитации является принципом разносторонности (разноплановости) усилий (воздействий, мероприятий) по реализации реабилитационной программы. Он состоит в понимании реабилитации как сложного процесса, объединяющего усилия врача и пациента, направленные на различные сферы "психосоциального функционирования" последнего. Следует различать психологическую, профессиональную, семейную, общественную сферы реабилитации, а также сферы, связанные с получаемым воспитанием (образованием) пациента и проведением его до программе, помимо психиатров, медицинских психологов, педагогов, социологов, специалистов по различным видам занятости, труду, развлечениям и других видах досуга. Перестройка нарушенных отношений больного и одновременно как бы приспособление его к этим важным сторонам жизнедеятельности составляют психологическую основу реабилитации.
В.Н. Мясищев писал, что "...отношения человека представляют сознательную, избирательную, основанную на опыте психологическую связь его с различными сторонами объективной действительности, выражающуюся в его действиях, реакциях и переживаниях". Надо подчеркнуть, что речь в ряде случаев идет не только и не столько об отношениях, сколько о взаимоотношениях с окружающими. В связи с этим особое значением в системе реабилитации приобретает социально-психологическая проблема общения.
В клинической практике умение направлять систему отношений (взаимоотношений) в нужном для реабилитационных целей направлении составляет важную медико-педагогическую и одновременно лечебно-восстановительную задачу. Человек заболевает в обществе и может быть вылечен по-настоящему от своего заболевания и его последствий только в нем. Личность формируется в социальном общении, аспекты которого разнообразны и не могут быть сведены к социально-трудовому при всей его огромной значимости (Степанов А.Д., 1975). Отношение к себе, своим поступкам, своей болезни, семье, близким, своему и их престижу, своей квалификации и образованию, досугу, культурным ценностям, ценностям вообще и их коррекция занимают очень большое место в процессе социализации и ресоциализации. Всякого рода воздействия, в том числе и психосоциальные (психотерапевтические, трудотерапевтические и др.), необходимо назначать в определенных дозах, с постепенным ("ступенчатым") переходом от одного реабилитационного воздействия (усилия, мероприятия) к другому, от одной формы организации помощи к другой.
Так при психических заболеваниях страдают в первую очередь социальные связи, принцип разносторонности усилий по ресоциализации больных приобретает в психиатрической практике особое значение. В связи с этим принципом становится ощутимой роль в реабилитационной работе специалистов различного профиля и не только врачей, но социальных работников.
Третьим принципом реабилитации является принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия. Хотя апелляция к личности лежит в основе любой реабилитационной программы, реабилитация представляет собой не только социальную, но и клиническую проблему, требующую для своего успешного разрешения понимания как психологической, так и физиологической и патофизиологической ее основ. Учет последних требует использования (воздействия, регулирования) механизмов реституции, адаптации и компенсации, механизмов физиологической защиты (Асратян Э.А., 1947; Давыдовский И.В., 1962; Анохин П.К., 1962; Мелехов Д.Е., 1963, 1970; Иваницкий А.М., Иванов Н.А., 1969; Шостакович В.В., 1969; Чернух А.М., 1970; Альтман А.Л., 1971; Чулков Н.З., 1975, и др.). Воздействие на эти механизмы может проводиться на разных уровнях адекватной регуляции физиологических реакций (Генкин А.А. и др., 1970). В связи с этим многими российскими исследователями справедливо подчеркивается важность изучения процессов "психологической защиты", существенно дополняющих механизмы "физиологической защиты" в понимании И.П.Павлова (Бассин Ф.В., 1969; Савенко Ю.С., 1971; Бассин Ф.В. и др., 1972; Воловик В.М., Вид В.Д., 1976). Эти механизмы играют бесспорно большую роль в процессе реабилитации.
Исходя из принципа единства психосоциальных и биологических методов воздействия в процессе реабилитации и понимания последней не только как социальной, но и как клинической проблемы, учитывая направленность реабилитационных усилий и на организм, и на личность, и на социум, надо считать, что прилагательные "социальная" или "социально-трудовая" реабилитация не охватывают всего емкого содержания этого понятия и поэтому не являются вполне правомерными. Правильнее говорить, реабилитация1 (1).
Итак, единство проводимых "ступенчато" биологических и психосоциальных воздействий и мероприятий, направленных как на патологический процесс, так и на разные стороны жизнедеятельности больного и опосредованных через его личность с целью восстановления (сохранения) личногоꗬÁIЙሀ¿ကЀ菪[1]
橢橢뎲뎲Йᰢ ��㼑ы]ȌȌȌ.Ⱥ$ɞɞɞɲɲɲɲ8ʪ„̮ĔɲⲷĬԆԆ"ԨԨԨۣۣۣ⮰[1]⮲⮲⮲⮲⮲⮲$ⷣǴª⯖áɞۣڣ@ۣۣۣ⯖ретий - этапом реабилитации в собственном смысле этого слова. Разумеется, главное в предложенной классификации не в наименовании этапов, а в том содержании, которое в них вкладывается.
Восстановительная терапия является начальным этапом сложного процесса реабилитации. Задачей восстановительного лечения является устранение или смягчение проявлений болезни, предотвращение формирования психического дефекта, явлений так называемого госпитализма, "сползания больного к изоляции" (Querido A., 1966), его инвалидизации. В этом заключается профилактическая направленность проводимых на первом этапе мероприятий. При наличии явлений госпитализма их устранение также может быть задачей этого этапа, которая в целом состоит в усилении различных компенсаторных механизмов с целью восстановления нарушенных у больного функций и социальных связей. Этап восстановительной терапии характеризуется сочетанным применением биологических методов лечения (включая медикаментозное) с различными психосоциальными воздействиями (так называемое лечение средой, занятостью, психотерапия и др.). Для некоторых категорий больных, например, с двигательными нарушениями, в этом периоде реабилитации приобретают большое значение различные методы физиотерапии и лечебной физкультуры - ЛФК. Впрочем, ЛФК играет немаловажную роль и при восстановительном лечении психически больных.
Задачей второго этапа реабилитации, называемого реадаптацией, является приспособление больного на том или ином уровне к условиям внешней среды, восстановление приспособляемости. На этом этапе преобладают психосоциальные воздействия, среди которых на первое место выдвигается стимуляция социальной активности больных различными методами. Особенно большое значение приобретают здесь дифференцированная трудовая терапия с обучением или переобучением больных новой профессии, а также специальная психотерапевтически ориентированная (воспитательная) работа, проводимая не только с больными, но и с их родственниками.
Третий этап реабилитации - реабилитация в собственном (прямом) смысле этого слова. Возможно более полное восстановление в правах, восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, восстановление доболезненных отношений с окружающей действительностью составляют основное содержание этого этапа. Реабилитация представляет собой одновременно цель - восстановление или сохранение статуса личности, процесс (имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы) и метод подхода к больному человеку, сущность которого была изложена выше. Цель ее может быть различной в зависимости от ряда обстоятельств, прежде всего от того, с каким больным имеют дело. Необходимо с самого начала определить наличные и потенциальные возможности реабилитации, связанные как с биологическими (возраст, пол, клинические особенности заболевания и др.), так и с многими личностными и средовыми факторами (направленность интересов, система ценностей, характер отношений с окружающими, полученное воспитание, трудовые установки, наличие семьи, материальная обеспеченность и т.д.).
В связи с задачами реабилитации вновь и в большем объеме поднимается вопрос о функциональном диагнозе в психиатрии, впервые поставленный в отечественной литературе еще в 30-х годах Т.А.Гейером, а затем Д.Е.Мелеховым. Функциональный диагноз, способствующий аналитической деятельности врача, состоит из трех частей: патогномонической, психологической и социальной. При реабилитационном подходе к больному важно знать не только "название" болезни (нозологический и синдромальный диагноз), но и у кого (какой личности) и в какой среде (имеется в виду социальная микросреда) эта болезнь возникает.
В "системе реабилитации" выделяются следующие подсистемы: клинико-биологическая, социально-психологическая, этическая, социально-экономическая, юридическая и ряд других. Основной "элемент" клинико-биологической подсистемы может быть выражен такими понятиями, как "гомеостаз", "адаптация", "компенсация". Основным "элементом" подсистемы социально-психологической, вероятно, можно считать понятия "личность", "общение", "отношение" и "взаимоотношение". Этический аспект системы реабилитации должен основываться на так называемом принципе партнерства (в первую очередь врача больного). Социально-экономический аспект реабилитации тесно связан со стоимостью затрат, экономической рентабельностью проводимых мероприятий, юридический - с разработкой правовых норм и т.д.
Психологический и социальный аспекты в свою очередь составляют две взаимодополняющие и тесно взаимодействующие сферы. Психологический аспект характеризует личность больного, ее свойства, уровень ее развития, ценностные ориентации, структуру потребностей. На переднем плане стоит при этом анализ трех сфер социальной компетенции: первую составляют перцептивные способы поведения, прежде всего способность к социальному восприятию, к охвату и оценке поведения и реакции партнера по коммуникации в значимых социальных ситуациях, таких, как профессия, семья, партнерство; сюда относится и способность оценки собственного поведения с включением импульса обратной связи со стороны окружения; вторую сферу представляют продуктивные способы поведения, т.е. готовность к деятельности, способность реализовать в семье, профессии и обществе ролевое поведение, подобающее собственному лицу и социальной ситуации; третья сфера - рефлексивные способы поведения - охватывает отражение собственного лица, представления о себе, формы переработки болезненного процесса и связанные с этим конфликты, защитные и компенсаторные механизмы.
Социальный аспект отражает существенные социальные связи больного, его место в семье, профессиональном коллективе и в других общественных группах, а также актуальные требования жизненной ситуации. Этот аспект значим по двум причинам. С одной стороны, компенсаторные возможности личности, ее функциональная стабильность находятся в тесной взаимосвязи с социальной ситуацией, т.е. зависят от уровня интеграции личности в значимых социальных группах.
Поскольку реабилитация есть комплекс различных воздействий и мероприятий, адресованных прежде всего личности больного, развитие реабилитационного направления в психиатрии во многом зависит от постановки и решения ряда психологических проблем, которые могут быть сформулированы следующим образом:
1. Изучение личности психически больных, особенностей ее изменений в процессе заболевания, в частности под влиянием тех или иных факторов среды, включая влияние на личность различных видов депривации, приводящей к "госпитализму"; дифференциация того, что в этих изменениях связано с патологическим процессом и что - с депривацией; исследование характера изменений у больных различных клинических групп.
2. Разработка психологических основ реабилитационных программ, предусматривающих адекватное применение комплекса психосоциальных воздействий. Индивидуализация этих воздействий, учитывающая особенности больной личности, её ресурсы, компенсаторные возможности (включая так называемую защиту), определяющие в известной мере прогноз эффективности восстановительного лечения и последующих этапов реабилитации.
2. РОЛЬ СЕМЬИ В АДАПТАЦИИ ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ
СТРЕССОГЕННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ.
Проблема психопрофилактики и реабилитации членов семей тех сотрудников органов внутренних дел, которые пребывали в экстремальных ситуациях, не может рассматриваться вне ракурса концепции посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), отраженной в классификациях DSM-3, DSM - 3R и ICD-10 (APA, 1990, 1987, ВОЗ, 1994).
Под травматическим стрессовым событием понимают событие (или серию событий), которые являются сверхсильными и опасными для жизни и здоровья индивида или его близких (Figley C.R., 1985).
Именно ПТСР лиц, подвергавшихся воздействию экстраординарных стрессовых событий, имеют первостепенное значение в плане дезадаптации членов их семей.
Велика роль семьи в выявлении тех или иных психи-ческих расстройств, противостоянии травме, облегчении воспроизведения событий и разрешения конфликтов (Figley C.R., 1985,1986; Herndon A.G., Law J.G., 1986). Согласно R.Marks (1986), семья может быть как терапевтическим, так и провоцирующим развитие ПТСР фактором.
Вместе с тем взаимодействие семьи и травматического стрессового события не является односторонним. Согласно C.R.Figley (1985, 1986, 1980), существуют следующие варианты воздействия травмы на семью: одновременное (все члены семьи подверглись воздействию события), бинарное (травмирован член семьи, который находится от нее в отдалении), хиазмальное (жертвой становится один член семьи, который "заражает" всех остальных) и внутрисемейное (травмирующее воздействие исходит от одного из членов семьи).
Попытки объединить все три аспекта: личность, стрессор и постстрессовое окружение, нашли отражение в теориях, опирающихся на системный подход, ведꗬÁIЙሀ¿ကЀ菪[1]
橢橢뎲뎲Йᰢ ��㼑ы]ȌȌȌ.Ⱥ$ɞɞɞɲɲɲɲ8ʪ„̮ĔɲⲷĬԆԆ"ԨԨԨۣۣۣ⮰[1]⮲⮲⮲⮲⮲⮲$ⷣǴª⯖áɞۣڣ@ۣۣۣ⯖мам всегда придавалось важное значение в понимании этиологии различных психопатологических расстройств. Исследования семейного стресса, ключевого понятия в семейной проблематике, также имеют длительные традиции, начиная с работ R.Hill и W.R.Burr в конце 40-х годов и в начале 70-х годов.
Один из первых важных импульсов для исследований в этой области был дан книгой R.Hill "Семья под воздействием стресса". В ней представлены результаты изучения эффекта отсутствия отцов, которые участвовали во второй мировой войне и поэтому были отделены от семей. Автор описал модель семейного кризиса и теоретическую концепцию копинга семейного стресса, которая в дальнейшем была уточнена и расширена другими авторами. Семейные кризисы зависят по R.Hill от следующих факторов: стрессора (А) семейных ресурсов (В), субъективной интерпретации стрессора в семье (С).
Сходная модель стресса была развита R.Lazarus. Факторам (С) -интерпретация стрессора и (В) - ресурсы в концепции R.Hill соответствуют у R.Lazarus "primaru ꗬÁIЙሀ¿ကЀ菪[1]
橢橢뎲뎲Йᰢ ��㼑ы]ȌȌȌ.Ⱥ$ɞɞɞɲɲɲɲ8ʪ„̮ĔɲⲷĬԆԆ"ԨԨԨۣۣۣ⮰[1]⮲⮲⮲⮲⮲⮲$ⷣǴª⯖áɞۣڣ@ۣۣۣ⯖дход R.Hill, а H.I.MeGubbin и I.Patterson дифференцировали эту теоретическую основу, рассмотрев временное измерение семейного стресса. Они сосредоточились на дополнительных стрессорах, возникающих как последствия дисфункционального копинга по поводу первичных стрессоров. Например, возможность справиться с такими событием как развод, порождает новые издержки, новые стрессоры, которые вызывают следующие процессы оценки, эмоции и дальнейшие копинг-ответы.
Большинство исследователей в этой области определяют семейный стресс как макрособытие (в смысле критического жизненного события), которое нарушает гомеостаз семьи. Такие события требуют долговременного приспособления и включают адаптацию вторичного порядка на уровне семейной структуры. Лишь незначительное число ученых относится к семейному стрессу как микрособытию, которое нуждается в адаптации первичного порядка. Под первичными адаптационными процессами понимаются те копинг-реакции, которые направлены на сохранение системы, под вторичными - изменяющие систему копинг-реакции.
Вдохновленные R.Hill исследовательские работы 70-х и начала 80-х годов в основном рассматривают семейный стресс как критическое жизненное событие. Менее интенсивные стрессоры, относящиеся к повседневным трудностям семейной жизни, не являются объектом их исследований. В списке ключевых понятий второго издания аннотированной библиографии за 1950-1979 гг. "Семья, терапия и исследования" D.Gliketal упоминается "семейный стресс" (в смысле повседневного стресса). "Руководство по техникам семейных измерений" J.Touliatos etal., изданное на 8 лет позднее, уже имеет главу о семейном стрессе.
Со временем внимание исследователей все более фокусировалось на повседневных трудностях семейной жизни. L.Laux и соавторы понимают под семейным стрессом все аффективные реакции относящиеся к семейным макрособытиям, такие как развод или смерть родителей, супруга, а также на микрособытия, такие как повседневные конфликты. Они разработали метод исследования, который представляет субъекту гипотетические стрессогенные ситуации, угрожающие самооценке или же способные вызвать гнев.
Несмотря на достаточно длительную историю исследований в этой области, к настоящему времени не существует согласия по многим вопросам, в том числе - в понимании термина "семейный стресс".
Чаще семейный стресс рассматривается как последовательность ежедневных стрессогенных событий, но не как критическое жизненное событие. Связано это с тем, что критические жизненные события как макрособытия не могут служить хорошей основой для психологического анализа, потому что они дают лишь грубый, недифференцированный подход к анализу событий, вызванных макрособытием.
Смерть, развод, например, являются макрособытием, которое порождает ряд обременительных микрособытий, с которыми человек вынужден справляться в повседневной жизни. Такими микрособытиями являются, например, бессонные ночи, чувство одиночества, материальные затруднения. Каждое такое микрособытие является аналитической единицей.
Выделение этих конкретных микрособытий и представления о копинге этого стресса помогают лучше понять причины развития последующих психопатологических нарушений.
Для более адекватного анализа семейных проблем и вызываемых ими реакций существует концепция, по которой в стрессе, переживаемом в семье, выделяются с одной стороны, различные нарушения душевного равновесия, будь то равновесие отдельного члена семьи, душевного равновесия двух или трех ее членов, или же душевное равновесие всей семьи. С другой стороны, учитывается реакция отдельного члена семьи, семейной субсистемы (диада, триада) или же всей семьи на проблему, возникающую у отдельного члена семьи, семейной субсистемы или у всей семьи (табл.1).
Таблица 1.
Семейный стресс.
| Копинг стресса Стрес- Согенные Нарушения гомео- стаза семьи | Индивидуальный | Субсистемы | Всех членов семьи |
| Индивидуальные Субсистемы Всей семьи |
Под субсистемой, указанной в таблице 1, следует понимать, например, двух родителей, двух детей, мать и ребенка и т.п. Из таблицы видно, что существует 9 вариантов соотношений стрессогенных нарушений гомеостаза семьи с копингом стресса.
В этом отношении семейный стресс может варьировать от индивидуального стресса (без какого-либо совпадения с другими членами семьи) или стресса, касающегося двух-трех членов семьи (диадический или триадический стресс), до стресса, переживаемого всеми членами семьи.
Понятие "семейный копинг стресса" используется тогда, когда копинг-реакции более, чем одного члена семьи (в особых случаях - всех членов семьи) являются ответами на нарушение душевного равновесия одного или нескольких членов семьи.
Аналитической единицей является "эпизод". Структура эпизода по R.Lazarus описывается как последовательность кратковременных событий:
- начинающихся с воздействия стрессора и его оценки (контролируемость, каузальная атрибуция, важность и др.) одним или более членами семьи;
- сопровождающихся эмоциями;
- затем - копинг-реакциями одного или более членов семьи;
- и, наконец, переоценкой стрессора (с позиций эффективности копинг-реакции).
На основе анализа психогенных расстройств у лиц, потерявших родных в Великую Отечественную войну, В.Г.Архангельский (1946) отмечает достаточно специфическую картину, называемую им "комплексом гибели родных". Он выделяет два варианта таких реакций: по стеническому типу, со стремлением отомстить, и в целом, небольшой продолжительностью, и по астеническому типу, с преобладанием депрессивных реакций и тенденцией к более затяжному и даже циклическому течению. При этом второй вариант преимущественно связывается с наличием дополнительных астенизирующих факторов (черепно-мозговые травмы, инфекции и т.п.), а цикличность течения объясняется циклоидными чертами в преморбиде и колебаниями давления ликвора.
E.Lindeman (1944), описывая "реакции острого горя", также указывает на нетипичность затяжного течения этих состояний. Следует отметить, что описываемая им клиническая картина может быть отнесена к числу прообразов рубрики ПТСР в DSM-3. Аналогичной точки зрения в отношении длительности психических нарушений придерживаются и другие исследова-тели, занимавшиеся ПТСР у лиц, потерявших родных в результате убийства в мирное время (Bard M., Arnane H.C., Nemiroff D., 1986). Вместе с тем M.Bard и D.Sangrey (1979) указывают, что острота психических расстройств у этой группы может не уступать по степени выраженности нарушениям у самих жертв преступлений с применением насилия. При этом клиническая картина в целом характерна для ПТСР и имеет затяжное течение без тенденции к успешной переработке. Авторы отмечают высокую частоту соматизации состояний психических нарушений в виде повышения артериального давления, расстройства желудочно-кишечного тракта, болевых синдромов (Rinear E., 1985, Rynearson E.K., Masters R. et al., 1988). Тяжесть таких состояний, по мнению исследователей, прежде всего обусловлена антропогенным характером травматического стрессового события.
3.ОСОБЕННОСТИ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ У РОДСТВЕННИКОВ СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ, ПОДВЕРГШИХСЯ СТРЕССОГЕННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ
С целью изучения состояния проб<