Витебский государственный медицинский университет.
Кафедра урологии
Зав.кафедрой-Шеин И.А.
Преподаватель-Марченко В.А.
История болезни.
Диагноз:
ДГПЖ 2 ст. эпицистостома, хронический цистит(стадия обострения), хронический пиелонефрит(латентное течение).
Кураторы: студенты 6гр., 4 курса ЛПФ-
Яско Д. В.,Чекушко А. Е.
Витебск 2004.
Паспортные данные:
Ф.И.О. больного: Волков Семен Сергеевич
Дата рождения: 09,02,1936
Пол: муж
Место жительства: Докшицкий р-н, д. Березки
Профессия и место работы: пенсионер
Дата поступления в стационар: 20,10,2004г.
Диагноз направив шего учреждения: ДГПЖ 3 ст.
Анамнез
Жалобы пациента предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю
утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную
потливость.
Начало и развитие данного заболевания
В 2004 году установлена цистостома по поводу ОЗМ до этого стоял уретрический катетер 1 месяц.
Анамнез жизни.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми
условиями, в сельской местности. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В 1993 перенсес операцию по поводу перитонита. Болел туберкулезом, снят с учета. Венерическими, онкологическими заболеваниями не болел. Алергоанамнез отрицательный. Наследственность не отягощена.
Объективное исследование.
Вес: 65 кг
Рост: 176 см
Тип телосложения: нормостенический
Положение пациента: активное
Неврологический статус: энцефалопатия 1 ст.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа бледнорозовая. Тургор сохранен. Влажность достаточная.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и
сила сохранены, болезненности нет.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
таза и трубчатых костей нет.
Лимфатические узлы.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны,
эластичные, подвижные.
Грудная клетка.
Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, кашель, мокрота, одышка, боль в груди отсутствует.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Тип дыхания смешанный.Дыхание ритмичное - 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не дает.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.
Перкуторный звук над легкими ясный
Сердце.
Сердцебиения, боли отсутствуют. Пульс ритмичный, 68 уд/мин.
АД= 140/80.
ЖКТ.
Аппетит нормальный, тошнота, рвота отсутствует. При пальпации безболезненен. Имеется постперационный рубец.
Поджелудочная железа.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Печень.
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 1см по linea mediaclavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути.
Левая и правая почки не пальпируются. Не имеется болезненности при покалачивании по поясничным областям. Установлена эпицистостома. Строение наружных половых органов без особенности. Фимоза нет. Цвет мочи соломенно-желтый.
Status localis.
При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение
предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность,
сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую
консистенцию, ровные четкие контуры, верхний полюс слева
не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Диагноз: ДГПЖ 2 ст.
Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 26,10,2004 г.
Гемоглобин 132 г/л М
СОЭ38 мм
Лейкоциты 6,2 *10 9
Нейтрофилы палочкоядерные 3 %
Нейтрофилы сегментоядерные 63 %
Эозинофилы 4 %
Моноциты 2 %
Анализ мочи клинический. Дата 26.10.2004 г.
Цвет мочи соломенно-желтый
Прозрачность
Относительная плотность 1.026
Белок отр.
Лейкоциты 5-7 в п/зр
Эпителий 3--4 в п/зр
Биохимический анализ крови. Дата: 21.10.2004 г.
Общий белок плазмы 74 г/л
Мочевина крови 11.3 ммоль/л
Общий билирубин 20.2 мкмоль/л
Глюкоза 4.4 ммоль/л
Ультразвуковое исследование.
Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без
особенностей.
Простата = 3,8*3,8*4,3 V= 35 см3
Электрокардиография.
Ритм синусовый, вертикальная эл. ось сердца. Умеренная гипертрофия стенок левого желудочка.
Обоснование диагноза
На основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов объективного и специального исследования устанавливается диагноз: ДГПЖ 2 ст. эпицистостома, хронический цистит(стадия обострения), хронический пиелонефрит(латентное течение).
Лечение.
Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы
малоэффективны.
Предполагается оперативное вмешательство. Согласие больного на операцию получено.
осложнения в виде застоя секрета и инфицирования ductus deferens.
Подготовка к операции.
За 10 минут до операции: Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %--1ml,
Sol. Promedoli 2 %--1ml.
Ход операции.
Операция проводилась под спинномозговой анестезией. Произведена двух сторонняя вазорезекция, частично осмотрен мочевой пузырь. ДГП 2 доль средних размеров, средняя доля небольших размеров. ТУР ДГП.
Послеоперационное лечение:
Cephazolili 1.1*3 р. в день
Baralgini 5.0 в/м
S. Heparini 2500 Е. * 3 р. в день
S. Dimedroli 1% -1.0
S. Analgini 30%-2.0
Дневник.
29.10.2004
Состояние удовлетворительное. АД 140/80. Пульс 80 уд./мин.
Живот мягкий безболезненный не вздут. По цистостоме светлая моча.
1.11.2004
Состояние удовлетворительное. АД 130/80. Пульс 75 уд./мин. Живот мягкий безболезненный не вздут. По цистостоме светлая моча. Другие органы в норме.
2.11.2004
Состояние удовлетворительное. АД 130/80. Пульс 75 уд./мин. Живот мягкий безболезненный не вздут. По цистостоме светлая моча. Другие органы в норме.
Конец курации.
Эпикриз.
Больной поступил в плановом порядке в урологическое отделение с диагнозом ДГПЖ 3 ст. В отделении проведены следующие диагностические при емы:
опрос, объективное исследование ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови,
ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных
данных был выдвинут окончательный диагноз: ДГПЖ 2 ст. эпицистостома, хронический цистит(стадия обострения), хронический пиелонефрит(латентное течение).
Проведено оперативное лечение. Назначена антибактериальная терапия.
Послеоперационный период без осложнений.
Прогноз: в общем благоприятный, возможны послеоперационные осложнения в виде стриктур мочеиспускательного канала, хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания мочи.
Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый
образ жизни.