Кенис В.М., Иванов Я.В. ФГБУ НИДОИ имени Г.И.Турнера

Использование виртуальной реальности с целью коррекции осанки у детей при синдроме гипермобильности суставов

Кенис В.М., Иванов Я.В. ФГБУ НИДОИ имени Г.И.Турнера

Введение

Синдром гипермобильности суставов – это наследуемое расстройство соединительной ткани, сопровождающееся симптоматической гипермобильностью, предрасполагающей к артралгии и нестабильности мягких тканей. У детей с синдромом гипермобильности наблюдаются различные ортопедические проблемы, появляющеся в течение всей жизни: одно из самых главных – это нарушение осанки в сагиттальной плоскости,которое встречается в 15-20% случаев, начиная с 2-3 летнего возраста. Эта проблема позвоночника является результатом слабости мышц окружащих позвоночник, дисбаланс сил между мышечными группами и другими ассоциированными структуральными проблемами.

Ортопедические проблемы детей с синдромом гипермобильности следует расценивать в целом и следует держать в голове что проблемы связанные с позвоночником только часть этого целого. Положительные и отрицательные моменты лечения должны быть проанализированы, особенно если планируется использования разработанного приложения виртуальной реальности с целью коррекции осанки. Анализ литературных данных показал, что наиболее важный критерий определяющий тактику коррекции статической деформации позвоночника у детей с синдромом гипермобильности суставов является нарушение проприорецепторного чувства положения позвоночника, наличие спектра тревожных расстройств, а также наличия кинезиофобии. Использование виртуальной реальности обычно приводит к хорошим результатом у детей возрастной группы 6-12 лет с наличием маркеров повышенной тревожности, нарушения проприорецепторного чувства, в то время как неудовлетворительные результаты встречаются у детей старше 12 лет со сформированными изгибами позвоночника и практически завершенным костным ростом.

В данном исследовании мы оценивали в основном результаты использования виртуальной реальности у ограниченного количества пациентов с синдромом гипермобильности суставов возрастной группы от 6 лет и выше со статической деформацией в сагиттальной плоскости, со спектром тревожных расстройств и с нарушением проприорецепторного чувства, а также контрольную группу пациентов того же возраста с нарушением осанки но без синдрома гипермобильности суставов.

Материалы и методы: 28 нарушений осанки у 28 пациентов (18 девочек, 10 мальчиков; средний возраст 9 лет; от 6 до 12 лет), которые обследовались в поликлинике КДЦ имени Г.И.Турнера 2018-2019 гг. на предмет коррекции осанки при синдроме гипермобильности суставов с помощью виртуальной реальности. Клинические и цифровые методы исследования были обязательны, все пациенты подвергались обследованию до и после виртуальной реальности. Группа пациентов состояла из детей, которым раннее проводилось консервативное лечение,включающее лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию с целью коррекции осанки. Среднее количество курсов в основном лечебной физкультуры и массажа на одного пациента было 2 (1-4 курса из 10 процедур). Определение синдрома гипермобильности суствов в большинстве случаев осуществлялась на приемах КДЦ имени Г.И.Турнера врачами ортопедами. И лишь несколько пациентов были направлены на консультацию и обследование из городских поликлиник Санкт-Петербурга.

Степень выраженности гипермобильности суставов, нарушение проприорецепторного чувства, спектр тревожных расстройств, а также кинезиофобия были проанализированы. Уровень выраженности гипермобильности суставов неврологического поражения был определен для каждой стороны. На основании этого выявлено: большинство пациентов (24: 14 д. 10 м) имели низкий уровень поражения L4 – сакр). Нестабильность тбс была односторонней у 22 пациентов с потенциалом к ходьбе и 2 сторонняя в 2 случиях (рис 1а, 3а).

Большинство детей с низким уровнем поражения использовали ортезы захватывающие голеностопный сустав (AFO). Высокий уровень поражения грудной-L3 был выявлен у 2 пациентов. У этих пациентов выявлялась одностороння нестабидьбность ьазобедренного сустава, с отсутствием патенциала к ходьбе в течении длительного периода. В дополнении к нестабильности тазобедреноо сустава сгибательная контрактура тбс также была выявлена у 2 детей с высоким уровнеим поражения и у нескольких с низким уровне поражения у (9 из 26). Наличие сгибательной контрактуры тбс было главным показанием к хирургическому лечению у некоторых из этих больных.

Амплитуда движений в тбс, разница в длине ног, амплитуда движений в коленных суставах, сколиоз, перекос таза и мышечная сила были оценены путем объективного обследования. Данные объективного обследования были оценены до операции и после операции, и при оценке отдаленных результатов. Сила мышц была исследована с помощью рук. Было выявлено, что у большинства пациентов с односторонней нестабильностью (16 из 24) имелись функциональные проблемы. Они имели клинически значительное более 2 см разницу в длине ног (укорочение на стороне вывиха) и ассоциирована с перекосом таза и не структуральным сколиозом. Отсутствие функциональных проблем было выявлено у 2 пациентов двусторонней нестабильностью. Амплитуда движений в тазобедренных суставах и коленных суставах оценивалась в динамики и все изменения после операции зафиксированы.

Рентгеновские снимки были оценены как до операции, так и после операции, они были разделены на 3 группы: вывих, подвывих, стабильный тазобедренный сустав. На основании этого было выявлено 18 вывихов, 10 подвывихов. Рентгенограммы тазобедренных суставов были выполнены после операции, через 4,5 см и 3,6,12 и ежегодно.

Для стабилизации тазобедренного сустава выполнялись: открытое вправление, остеотомия таза, остеотомия бедра и кокситная гипсовая повязка при необходимости.

Табл. 1 Хирургические вмешательства на тазобедренном суставе.

Остеотомии таза включали ацетабулопластики (Солтер, Пембертона, Пемберсола), остеотомия бедренной кости выполнялась при необходимости (рис 1b, 3b). Таким образом ацетабулопластика выполнялась во всех 28 случаях в дополнении к открытому вправлению; остеотомия таза по Солтеру проводилась в большинстве случаев в 24 из 28, остоетомия по Пембертону в 2 из 28, по Пемберсолу в 2 из 28. Деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости потребовалась более чем в половине случаев в 16 из 28. Бедренное вправление проводилось в редких случаях в 3 из 28. Мягкотканый релиз выполнялся пациентам со значительной сгибательной контрактурой; остеотомия не требовалась. В качестве стабилизации тазового компонента использовались спицы Киршнера, пластина Harris использовалась для металостеосинтеза бедренной кости. После операции всем детям накладывалась кокситная гипсовая повязка. Перегипсовка производилась через 1,5 мес. под наркозом и иммобилизация до 3 мес. Уход за гипсовой повязкой объясняется родителям. Некоторым больным был проведен короткий курс реабилитации для восстановления амплитуды движений в суставах с целью предотвращения тугоподвижности. Производилось поэтапное лечение нестабильного тазобедренного сустава при двустороннем поражении с интервалом в 10 мес. (от 8 до 12 мес.). Затем проводился рентгенологический и клинический контроль. Ранние и поздние послеоперационные осложнения были проанализированы. Развитие инфекционных осложнений, послеоперационные гематомы, потеря вправления, нестабильная фиксация - были выявлены в раннем послеоперационном периоде, в то время как в позднем послеоперационном периоде так же наблюдалась инфекционные осложнения, проблемы с ассоциированы с металлоконструкциями, потеря вправления были выявлены на рентгенограммах.

Более того, выполненное лечение в результате которого возникло осложнение, было проанализировано. Средний отделенный результат составлял 38 мес. (от 30-48 мес.).

Результаты.

У 14 из 16 детей с односторонним поражением тазобедренного сустава ассоциированный с низким уровнем поражения и функциональными проблемами отмечалось улучшения двигательного паттерна в послеоперационном периоде. Разница в длине ног становилась значительно устранялась или нивелировалась до клинически не значимой (менее 2 см) после вправления у тех детей, у которых имелся вывих бедра. Устранение разницы в длине ног так же приводило к улучшению проблем связанных с перекосом таза и не структуральным сколиозом, которые самообслуживание и ходьбу больных более удобной. Отсутствие изменений отмечались в функциональном статусе 2 пациентов: разница в длине ног и не структуральный сколиоз прогрессировали после операции. У всех оставшихся пациентов 10 из 26 сохранялся их существующий функциональный статус в течении послеоперационного периода. Средняя амплитуда движений в тазобедренном суставе после операции снизилась во всех направлениях, но ни у кого тугоподвижность не развилась. Ни у одного из пациентов не наблюдалось потеря вправления или стабильности фиксации металлоконструкции в раннем послеоперационном периоде. Мы не наблюдали серьезных проблем в виде глубокой раневой инфекции или гематомы, у 3 пациентов наблюдалось поверхностное воспаление раны которое мы купировали приемом пероральных антибиотиков. Обзорные таблицы используемые при записи…. Перелом который не был выявлен на предоперационных рентгенограммах…..Наличие переломов не существенно влияет на прогноз лечения данного ребенка. У 3 пациентов произошла миграция металлоконструкции, что наблюдалось на рентгенограммах после операции через 6 мес. Рентгенологически выявлено рецидив подвывиха у 3 пациентов (в 1год -1, 2год-2 пациентов). Эти пациентам не проводилось повторное лечение, так как на функциональные возможности ребенка это мало влияло. Никакой динамики как отрицательной, так и положительной у этих пациентов не наблюдалось.

Дискуссия.

SB есть аномалия развития любой области позвоночника. Так же она является аномалией спинного мозга, миеломенингоцеле, спинальный дизрафизм. Она занимает 2 место среди заболеваний приводящих к расстройству нейромышечной функции у детей после церебрального паралича. Главная проблема это не возможность адекватной пластики имеющегося дефекта по средней линии, в то время как формируется плокода (парное утолщение эктодермы) в процессе формирования позвоночного столба. Как результат данного процесса, кость выпячивает кзади позвоночный канал. В большинстве случаев выявления SB, выявляется моторная дисфункция – в виде парестезии и параплегий. Моторная дисфункция может проявится сразу после рождения в зависимости от уровня поражения и менингиальные симптомы появляются в более старшем в возрасте из-за натяжения спинного мозга.

Различные ортопедические проблемы наблюдаются у детей в зависимости от уровня неврологического поражения спинного мозга. Наиболее распространенными деформациями являются: деформации позвоночника, деформации нижний конечностей и контрактуры. Ортопедические проблемы влияют на качество жизни ребенка. Цель ортопедического лечения достичь потенциально высшего уровня для предотвращения серьезных осложнений к которым данное состояние может привести.

У 30-50% детей со SB развиваются проблемы в тазобедренных суставах, нестабильность тазобедренного сустава (подвывих, вывих) или сгибательных контрактуры втечение первых 3 лет жизни. Проблемы в тазобедренных суставах редкость при поражении на уровне крестца и достигает 70% при поражении на уровне верхнего поясничного и грудного отделов. Ранее предполагалось, что только снижение двигательной активности определенных групп мышц окружающих сустав и ассоциированный дисбаланс приводят к нестабильности тазобедренного сустава. Думали что пораженные сгибатели бедра (с или без активных аддукторов) приводят только к нестабильности тазобедренного сустава при отсутствии разгибателей и абдукторов. Хотя, как результат, многолетнего исследования отдаленных результатов пациентов со SB было выявлено, что развитие нестабильности у больных с мышечным дисбалансом случается не так часто как ожидалось, у детей при отсутствии мышечного дисбаланса часто развивались вывихи. Сегодня считается, что мышечный дисбаланс не единственный фактор в развитии нестабильности и даже не самый важный. Структуральные изменения происходящие в связи с мышечным дисбалансом способствуют развитию проблем в тазобедренных суставах. Главными структуральными изменениями являются: coxa valga, растяжение капсулы, увеличивающаяся бедренная атеверзия, недоразвитие вертлужной впадины.

Раньше считалось, что дети со SB должны ходить, несмотря на их общий статус и проблемы в тазобедренных суставах не должны присутствовать для правильного стереотипа походки. Следовательно, вправление вывиха в тазобедренном суставе выполнялось для улучшения функции и предотвращения осложнений для связанных с наличием вывиха. Несмотря на это в последние 2 декады действительность этого подхода интенсивно изучалось и было выявлено, что функция становиться хуже у некоторых детей со SB после хирургического лечения. Более того они заключили, что вывих тазобедренного сустава мало влияет на двигательный паттерн ходьбы. Наблюдалось, что причиной трудности ходьбы у таких больных являлась сгибательная контрактура в тазобедренном суставе и ассоциированный избыточный гиперлордоз. Другим значительным выводом являлось, что нет необходимости для всех детей со SB ходить на длинные дистанции. Пациенты с высоким уровне SB не могут обычно ходить после 10 лет, гораздо проще передвигаться для детей с помощью коляски и энергетически менее затратно.

Основываясь на данной информации в последние годы произведено несколько важных исследований для определения показаний к хирургическому лечению нестабильности тазобедренного сустава у детей со SB. Наиболее главные включали в себя уровень неврологического вовлечения, потенциал к ходьбе, односторонние и двусторонние вывихи в тазобедренных суставов. Степень двигательного поражения мышц окружающих тазобедренный сустав была выше при более высоком нейросегментарном уровне поражения, что в итоге негативно влияет на потенциал ходьбы у данного ребенка. Особенно важен для функции ходьбы квадрицепс, который больше вовлечен при высоком уровне поражения. Надежда на ходьбу очень важный фактор для определения показаний к хирургическому лечению; вправление при вывихи бедра не показано при отсутствии потенциала к ходьбе. В то время как ходячего пациента, стабилизация тазобедренного сустава улучшит функциональный статус пациента.

Односторонний вывих бедра приводит к развитию разницы в длине нижних конечностей, более того это может привести к перекосу таза не структуральному сколиозу и седалищным язвам (ассоциированы длительным сидением при наличии перекоса таза) у некоторых пациентов. Когда односторонний вывих бедра сочетается с низким уровнем поражения объективное лечение вывиха тазобедренного сустава направлена на улучшение функциональной способности ребенка и предотвращает развитие потенциальных проблем. Вправление вывиха бедра приводит к хорошим результатам в таких случаях. В случаях наличия вывиха с высоким нейросегментарным уровнем поражения, функциональные проблемы случаются редко а хирургическое вмешательство приводит к неудовлетворительным результатам. При одностороннем вывихе бедра сочетающийся с высоким уровнем поражения хирургическое лечение показано с того момента, когда у детей нет возможности ходить; те вывихи при которых имеется сгибательная контрактура – вправляются.

В данном исследовании мы изучали детей со SB и проблемами тазобедренного сустава, у которых имелись показания к хирургическому лечению в соответствии с общими принципами лечения определенными в литературе. Большинству пациентов подвергшихся оперативному лечению имели односторонние вывихи с низким уровнем поражения. Хирургическое лечение было успешным у большинства этих пациентов и функциональный статус этих больных улучшился. Хотя было выявлено, что функциональные проблемы – разница в длине ног и сколиоз у некоторых пациентов были без изменений. Существуют частичные показания к хирургическому лечению при двусторонних вывихах, ассоциированных с низким уровнем поражения и односторонние нестабильности, с высоким уровнем поражения. В нашем исследовании хирургическая стабилизация была применена, когда планировалось устранить сгибательную контрактуру в тазобедренных суставах у некоторых пациентов. Функциональный статус таких больных не улучшился, но стабилизация тазобедренного сустава сохранялась длительное время.

Цель лечения детей со SB это создать им удобство, ликвидировать болевой синдром, обеспечить мобильность и социальную независимость. Подход для лечения проблем тазобедренного сустава у данных детей значительно изменился в последние годы в связи проведенным анализом отдаленных результатов. Показание для оперативного лечения у детей со SB были определены более четко, что улучшило результаты.

Хирургическое лечение нестабильности тазобедренного сустава развивающееся в результате высокого уровня поражения производить не рекомендовано, при низком уровне поражения хирургическое лечение приводит к хорошим результатам.