| Фамилия, имя, отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая) | ||||
| Дата и место рождения | ||||
| Гражданство (подданство) | ||||
| Адрес места регистрации/прописка | ||||
| Адрес места проживания | ||||
| Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование, серия и номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения | ||||
| Данные миграционной карты иностранного гражданина или лица без гражданства: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: наименование (виза, вид на жительство, разрешение на временное проживание, иной документ), серия (если имеется), номер, дата начала срока действия права пребывания (проживания) и дата окончания срока действия права пребывания (проживания). | ||||
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется) | ||||
| Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) | ||||
| Предполагаемый характер деловых отношений с Банком* | · долгосрочные отношения | |||
| · краткосрочные отношения | ||||
| · разовые операции | ||||
| Определите цели и характер предполагаемых деловых отношений с Банком (виды используемых банковских услуг)* | · расчетно-кассовое обслуживание | |||
| · валютно-обменные операции | ||||
| · вклады (депозиты) | ||||
| · переводы по Платежным системам | ||||
| · кредитование | ||||
| · операции с ценными бумагами | ||||
| · операции с банковскими картами | ||||
| Относитесь ли Вы к иностранному публичному должностному лицу?* | ДА | |||
| НЕТ | ||||
| Являетесь ли Вы супругом (супругой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать) братьями и сестрами, усыновителем и усыновленным) иностранного публичного должностного лица?* | ДА | |||
| НЕТ | ||||
| Действуете ли Вы от имени иностранного публичного должностного лица или от имени вышеуказанных родственников?* | ДА | |||
| НЕТ | ||||
| Относитесь ли Вы к должностным лицам публичных международных организаций, а также лицам, замещающих (занимающих) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации?* | ДА | |||
| НЕТ | ||||
| Просим указать: занимаемую должность наименование работодателя адрес работодателя (указывается, в случае если клиент является ПДЛ) | ||||
| Имеется ли у вас бенефициарный владелец, который имеет возможность контролировать ваши действия? * | ДА | |||
| НЕТ | ||||
| Имеете ли Вы статус индивидуального предпринимателя?* | ДА | |||
| НЕТ | ||||
| Являетесь ли Вы лицом, занимающимся частной практикой в установленном законодательством РФ порядке? * | ДА | |||
| НЕТ | ||||
| Контактная информация | № телефона | |||
| адрес электронной почты (при наличии) | ||||
| СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ CRS* CRS (Common Reporting Standard) - Стандарт по автоматическому обмену информацией, разработанный ОЭСР (Организацией экономического сотрудничества и развития) | ||||
1.Сведения о наличии статуса налогового резидента иностранного государства (укажите все страны и иностранный номер налогоплательщика или его функциональный аналог TIN (при наличии)):
НЕТ, являюсь налоговым резидентом только в РФ
ДА, являюсь налоговым резидентом в следующих иностранных государствах:
2. Если не указан иностранный номер налогоплательщика или его функциональный аналог (TIN), укажите причину его отсутствия: (код 02) законодательство и (или) административная практика юрисдикции не предусматривает присвоение TIN (код 03) компетентный орган юрисдикции не присвоил TIN (код 05) не являюсь налоговым резидентом ни в одном государстве (территории) и не имею TIN | ||||
| Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей анкете, является достоверной | ||||
| Я понимаю, что несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений в соответствии с применимым законодательством | ||||
| Подписывая настоящие сведения, Я заверяю и гарантирую Банку на дату подписания, что: - обязуюсь уведомить Банк об изменении любого факта или подтверждения в письменной форме в течение 5 (пяти) рабочих дней с даты их изменения - указанная информация была проверена мной, является точной, полной и достоверной, и Я подтверждаю право Банка на ее проверку | ||||
*(Заполняет клиент или сотрудник Банка со слов клиента)
** Если ответили «ДА», то укажите Ф.И.О. бенефициара и заполните на него анкету ________________________________________________
Подпись ______________________________
Дата: _________________
РЕШЕНИЕ БАНКА:
На основании имеющихся документов и представленной информации бенефициарным владельцем признается ____________
_____________________________________________
| экономист | ||||
| Должность сотрудника банка | Ф.И.О. | |||
| Дата | Подпись | |||