Задача № 1
У больного 38 лет за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились интенсивные схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота пищей, слизью, не приносящая облегчения. Подобные явления отмечает впервые. Анамнез без особенностей. Работает слесарем.
Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, стонет. Кожные покровы бледные. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 ударов в минуту. Язык сухой. При осмотре правая половина живота вздута, левая западает. При пальпации болезненность во всех отделах живота, больше в околопупочной области, где пальпируется овальной формы плотноэластическое образование перкуторно над которым определяется высокий тимпанит. Перистальтика редкая, резонирующая. Определяется «шум плеска». Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул был за несколько часов до заболевания.
При ректальном исследовании ампула заполнена калом, сфинктер тоничен.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера.
1. Ваш диагноз. 2. Наиболее вероятная его причина. 3. Патофизиологические изменения в организме при данной патологии.4. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика.
Диагноз: острая странгуляционная механическая кишечная непроходимость, заворот сигмовидной? (слепой) кишки.
Предрасполагают: длинная брыжейка, рубцы, спайки между петлями, резкое снижение массы тела.
Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления, резкое перемещение кишечных петель, алиментарные факторы.
Дифдиагноз: острый аппендицит, острый холецистит, перитонит, прободная язва, другая ОКН.
Лечение: оперативное:
предоперационная подготовка-2 часа: инфузионная терапия, электролиты, сода (40% 40-60 мл в/в), декомпрессия жкт (2х просветный зонд, сифонные клизмы, прозерин, аспирация содержимого желудка);
операция при нежизнеспособности кишки - операция Гартмана (резекция, проксимально - колостома, дистально- наглухо, 2хэтапный анастомоз); если жизнеспособна – деторсия (разворот), декомпрессия (зонд), фиксация кишки к брюшной стенке.
Задача №2
Больной 60 лет в течение последних 6 месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. К врачу не обращался, не обследовался. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе. Перестали отходить газы, стула не было 3 дня.
Общее состояние больного средней тяжести. Язык покрыт белым налетом, суховат. Пульс 94 удара в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот вздут, симметричный, при пальпации болезненный во всех отделах. При перкуссии - тимпанит. Перистальтика кишечника резонирующая, неравномерная. Определяется «шум плеска». Перитонеальные симптомы положительные. Ректальное исследование - ампула пустая.
При обзорной рентгеноскопии определяются чаши Клойбера. Пневматоз кишечника.
Ваш диагноз. 2. Вероятная причина заболевания.
Патофизиологические изменения в организме. 4. Нужны ли еще дополнительные обследования.
5. Дифференциальный диагноз. 6. Лечебная тактика.
Диагноз: Опухоль толстой кишки. Механическая обтурация. Кишечная непроходимость. Терминальная стадия. Перитонит общий, реактивная стадия.
Лечение: оперативное, лечение перитонита:
если перфорация - ушивание толстой кишки,
выведение колостомы (неоперабельная опухоль), если правый отдел,
радикальная операция (гемиколэктомия, 2х-, 3хэтапная операция), если левый отдел.
паллиативная операция (обходной анастомоз).
Задача № 3
Больной 36 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, с иррадиацией в поясничную область. Была тошнота, однократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Отмечал учащение мочеиспускания. Возникновение болей ни с чем не связывает. Боли отмечает в течение 10 часов. После приема но-шпы эффекта не было. Обратился к участковому терапевту, был направлен в экстренное хирургическое отделение. Подобные явления впервые.
В анамнезе хронический гастрит, в детстве был аскаридоз.
Состояние больного удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно напряжен и болезнен в правой половине. Перистальтика умеренная, равномерная. Симптомы Бартомье-Михельсона, Образцова, Коупа I - положительные. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Щеткина-Блюмберга - отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа сомнительный.
Ректальное исследование без особенностей.
Лейкоцитов в крови - 13,0х109/ л. Анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз. 2. С какими заболеваниями в первую очередь следует дифференцировать.
3. Какие дополнительные методики исследования могут верифицировать диагноз.
4. Причины развития данной патологии.
Диагноз: острый аппендицит, ретроцекальное расположение.
Дифдиагноз: почечная колика, острый панкреатит, патология МПС, МКБ, ОКН.
Симптом Коупа - ротация бедра кнаружи при согнутом тазобедренном и коленном суставе. Болезненность в треугольнике Пти, симптом Образцова (ногу поднимать)
Дополнительные методы: УЗИ (исключить патологию жкт и мвс), почечная колика (хромоцистоскопия- замедление выделения окрашенной мочи из правого мочеточника).
Лечение: оперативное - ретроградное удаление (перевязка у основания, пересекают, культю погружают кисетным и Z-образным швом, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки).
Задача №4
Больной, 43 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренные постоянные боли в правой подвздошной области без иррадиации, тошноту, подъем температуры тела до 37,6°С.
Заболел остро 4 дня назад, когда появились боли в эпигастрии постоянного ноющего характера, тошнота, однократная рвота. Постепенно боли переместились в правую подвздошную область. Больной никуда не обращался. Самостоятельно в течение 3 дней принимал анальгин, тетрациклин. Боли уменьшились, но полностью не стихли. Сохранялась субфебрильная температура. Через 4 дня от начала заболевания вызвал "Скорую помощь", доставлен в хирургическое отделение дежурной больницы.
При поступлении состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 84 уд. в мин., ритмичный. АД'130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации умеренно
болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотное, неподвижное с четкими контурами образование 12x8 см подходящее к крылу подвздошной кости. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Мочеиспускание не нарушено. Стул был сутки назад.
Лейкоцитов в крови - 11,2х109/л.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие обязательные методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологии?
4. Причины развития данного патологического процесса?
5. Какой должна быть лечебная тактика при данном заболевании?
Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат (склонен к рассасыванию)
Дифдиагноз: острый аппендицит, инвагинация, острый абсцесс.
Лечение: постельный режим, диета №4 холод, АБ; после нормализации температуры - УВЧ, физио. Через 2-3 месяца - аппендэктомия, т. к. возможен рецидив.
Осложнения: периаппендикулярный абсцесс (увеличивается в объеме, контуры
становятся нечеткими, размягчается).
Задача №5
Больная, 32 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области и над лоном без иррадиации, тошноту, учащенное мочеиспускание.
Заболела 8 часов назад, когда появились постоянные ноющие боли в эпигастрии, тошнота. Была однократная рвота пищей, съеденной накануне. Через 6 часов от начала заболевания боли переместились в нижние отделы живота, больше справа, появились учащенные позывы на мочеиспускание, тенезмы.
Больная замужем, имеет 2 детей. Месячные регулярные, в срок, последний раз 18 дней назад. В анамнезе хронический гастрит.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Температура тела 37,3°С. В, легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный. АД - 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации умеренно напряжен и болезненный в правой подвздошной области и над лоном. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен. Перистальтика умеренная, равномерная.
При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки.
В анализе крови лейкоцитов - 12,0 х 109/ л. Анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?
4. Какой должна быть хирургическая тактика при данном заболевании?
5. Возможные причины данной патологии.
Диагноз: острый аппендицит, тазовое расположение. Реактивный проктит.
Симптомы раздражения брюшины выражены слабо.
Дифдиагноз: воспаление МПС, апоплексия яичника.
Доп. исследования: влагалищное исследование, УЗИ.
Лечение - оперативное.
Причины: пища, богатая животными белками (гнилостные процессы), атония кишечника (длительный застой), гельминтозы, снижение реактивности организма.
Задача №6
Больная, 36 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, многократную рвоту слизью с примесью желчи, вздутие живота, задержку стула.
Боли появились 10 часов назад после приема грубой растительной пищи. Затем присоединилась рвота, перестали отходить газы. После приема спазмолитиков эффекта не отмечала. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе аппендэктомия.
Состояние средней тяжести.. Пульс 88 уд. в мин. АД-130/30 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот асимметричный за счет выбухания правых отделов кишечника. При пальпации вздут, болезненный больше в правой половине живота. Перкуторно определяется высокий тимпанит. Перистальтика неравномерная, справа резонирующая. Определяется "шум плеска". Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Ректально: в ампуле прямой кишки кал обычной консистенции.
В крови лейкоцитов 8,0х109/л, анализ мочи без патологии.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости: раздутые петли тонкого кишечника, "чаши Клойбера".
1. Ваш диагноз? 2. Причины заболевания. 3. Патофизиологические изменения в организме.
4. Какие исследования еще необходимы? 5. Дифференциальная диагностика.6. Лечебная тактика.
Диагноз: острая механическая смешанная спаечная кишечная непроходимость. Начальный период.
Лечение оперативное.
Задача №7
Больная, 65 лет, поступила в клинику с жалобами на боли по всему животу, схваткообразного характера, вздутие живота, задержку стула.
Больна в течение 6 дней, когда появились вздутие живота, умеренные боли по всему животу. Интенсивность болей постепенно нарастала, дважды была рвота слизью. Перестали отходить газы. 3 дня не было стула. Последние 4 месяца отмечает запоры, слизь в кале. Участковым терапевтом была направлена в экстренное хирургическое отделение.
Состояние средней тяжести. Пульс 84 уд. в мин. АД-150/90 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в левой подвздошной области, где неотчетливо пальпируется опухолевидное образование. При перкуссии - тимпанит. Перистальтика неравномерная, резонирующая. Определяется "шум плеска". Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Ректально: сфинктер атоничен, ампула пустая.
1. Ваш диагноз? 2. Причины заболевания. 3. Дифференциальная диагностика.
4. Дополнительные методы обследования. 5. Лечебная тактика.
Диагноз: Острая механическая обтурационная кишечная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки (каловые камни?)
Лечение - оперативное: левосторонняя гемиколэктомия (типа Гартмана), паллиативный обходной анастомоз.
Лечение каловых камней - сифонные масляные клизмы, оперативное удаление камней, прозерин 0,05% - 1 мл п/к, но-шпа 2%- 2мл.
Задача №8
Больной 68 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в нижних отделах живота, постоянные, без иррадиации.
Заболел 20 часов назад, когда появились боли в животе без определенной локализации постоянного ноющего характера, тошнота. За медицинской помощью не обращался. После приема анальгина и но-шпы боли уменьшились, но полностью не стихли. Доставлен машиной "Скорой помощи". Страдает хроническим колитом, атеросклерозом.
При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37°С. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 84 уд. в мин., ритмичный. АД 160/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика в нижних отделах живота ослаблена. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Бартомье-Михельсона сомнительны. Стула не было в течение суток. Мочеиспускание не нарушено.
При ректальном исследовании патологии не выявлено.
Лейкоцитов в крови 8,0 x 109/л. Анализ мочи без патологии.
Диагностирован острый аппендицит. Больной взят на операцию. Под местной анестезией доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. В правой подвздошной области мутный выпот. Червеобразный отросток гангренизирован с перфорацией до 0,3 см в средних отделах.
1. Ваш диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования можно было выполнить этому больному?
3. С чем связана стертость клинических проявлений аппендицита у больного?
4. Назовите особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.
5. С какими заболеваниями следовало дифференцировать данную патологию.
7. Какова дальнейшая хирургическая тактика.
Диагноз: острый гангренозный перфоративный аппендицит. Ограниченный перитонит?
Лечение: эвакуация экссудата из брюшной полости, посев на чувствительность к АБ, ревизия брюшной полости- аппендэктомия. Если парез кишечника - декомпрессия. Промывание брюшной полости, новокаин в брыжейку, дренажи- тампонада, обработка и ушивание раны, микроирригатор для введения АБ в послеоперационном периоде.
Особенности: распространение деструктивных изменений (т.к. склероз сосудов аппендикса), слабый перитонеальный синдром, больше слабость, недомогание, рано при знаки интоксикации.
Задача №9.
Больной 68 лет, поступил в клинику через 16 часов с момента заболевания с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту сначала съеденной пищей, затем желчью, наличие резко болезненного невправимого выпячивания в области послеоперационного рубца после нижнесрединной лапаротомии.
4 года назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. Страдает ИБС, гипертонической болезнью.
Состояние тяжелое, стонет от болей. Кожные покровы чистые, с серым оттенком. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Пульс 104 уд. в мин., аритмичный. АД 160/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, где в зоне послеоперационного рубца определяется напряженное, резко болезненное выпячивание размерами 12x10x6 см, в брюшную полость не вправляется, перкуторно над ним притупление. Перистальтика неравномерная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеиспускание не нарушено. Стул был сутки назад.
Диагностирована ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. После 1,5 часовой подготовки взят на операцию. При вскрытии грыжевого мешка выделилось до 200 мл мутного выпота с каловым запахом, ущемленными органами являются сальник и сигмовидная кишка с признаками нежизнеспособности.
Сформулируйте диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Дифференциальная диагностика.4. Перечислите принципы предоперационной подготовки.5. Перечислите признаки нежизнеспособности кишки.
Диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа (каловое ущемление), ОКН. Некроз сигмовидной кишки и сальника. Предоперационная подготовка: ИТ, спазмолитики, обезболивание, декомпрессия.
Адача №10
Больная 28 лет, поступила с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, многократную рвоту слизью, не приносящую облегчения, задержку стула и газов.
Боли появились 8 часов назад, после приема пищи. Интенсивность болей нарастала. Была многократная рвота. Машиной "Скорой помощи" доставлена в экстренную хирургию. Подобные явления впервые. Два года назад кесарево сечение.
Состояние средней тяжести, беспокойна, стонет. Пульс 88 уд. в мин. Язык суховат, покрыт белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания. По средней линии ниже пупка послеоперационный рубец. При пальпации живот вздут, болезненный больше в нижних отделах живота. Перистальтика кишечника резонирующая. В нижних отделах перкуторно высокий тимпанит. Определяется "шум плеска". Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Ректально - без особенностей.
При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области.
Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали.
Сформируйте диагноз. 2. Причины заболевания.3. Патофизиологические изменения в организме при данной патологии.4. Какие консервативные мероприятия проводились больной.5. Дальнейшая тактика.6. Задачи оперативного вмешательства.
Диагноз: Острая смешанная кишечная непроходимость (спаечная). Начальная стадия.
Лечение: подготовка консервативно;
Операция: 1 этап - рассечение спаек. Если нежизнеспособна кишка - резекция;
2 этап (в холодном периоде) - операция Нобля (?) (интеспленопликация - предупреждение рецидива).
Задача №11
Больная 40 лет поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, без иррадиации. Боли появились 3 дня назад около пупка, затем переместились в правую подвздошную область. После приема спазмолитиков эффекта не отмечала. Накануне вечером наблюдалась повышение температуры тела до 38 градусов С, боли усилились. Утром обратилась к участковому терапевту, была направлена в экстренное хирургическое отделение.
В анамнезе хронический гастрит, сальпингит. Менструации регулярные. Беременностей - 2, роды - 2.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 92 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный, правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпации напряжение и болезненность в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование с неравномерной консистенцией. Симптомы Ситковского, Раздольского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга - положительные. Перистальтика ослаблена.
При ректальном обследовании - без особенностей. Мочеиспускания не нарушены.
Лейкоцитов в крови 13x109/л.
Ваш диагноз. 2. Какими дополнительными методами его можно уточнить. 3. Причины заболевания.
Дифференциальная диагностика. 5. Лечебная тактика.
Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс.
Причины - нагноение инфильтрата на 6-7 день заболевания.
Лечение: разрез внебрюшинно по Пирогову или по Волковичу-Дьяконову, вскрытие гнойника (тупое), эвакуация гноя, промывание, установка тампона и дренажа. После операции: АБ, ИТ.
Задача №12
Больная, 52 лет, поступила в клинику с жалобами на боли по всему животу, постоянные, без иррадиации, многократную рвоту слизью, не приносящую облегчения, общую слабость, сердцебиение.
3 дня назад боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую подвздошную область. Возникновение болей ни с чем не связывает. Была однократная рвота пищей. Бригадой "Скорой помощи" доставлена в экстренное хирургическое отделение. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит, гипертоническая болезнь.
Состояние тяжелое. Температура тела 37,2°С. Пульс 128 уд. в мин. АД-95/60 мм рт. ст. Число дыханий 24 в минуту. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен во всех отделах и болезненный, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика вялая. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Стула не было. Мочеиспускание безболезненное.
Лейкоцитов в крови 18 х 109/л.
Ваш диагноз? 2. Причина данного заболевания? 3. Тактика? 4. Дополнительные методы обследования.
Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции? 6. Задачи оперативного вмешательства.
Диагноз: Острый деструктивный аппендицит. Разлитой перитонит, токсическая стадия.
Причина: несвоевременная диагностика.
Лечение: Общая анестезия, срединная лапаротомия, эвакуация, посев на чувствительность к АБ, аппендэктомия, ревизия брюшной полости, промывание брюшной полости растворами антисептиков (10 л), декомпрессия, новокаин в корень брыжейки, дренажи, тампоны.
Задача № 13
Больной 76 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на разлитые боли по всему животу, постоянного характера, усиливающиеся при движении, тошноту, двукратную рвоту застойным желудочным содержимым, задержку стула и газов.
Заболел 1,5 суток назад, когда появились боли в правой подвздошной области. Через 8 часов боли приняли разлитой характер. Бригадой «Скорой помощи» доставлен в экстренное хирургическое отделение. В анамнезе хронический холецистит, хронический колит. 10 лет назад - инфаркт миокарда.
При поступлении состояние тяжелое. Кожа бледно-серого цвета, тургор снижен, черты лица заострены. В легких дыхание жесткое, везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах. Перистальтика не выслушивается. Положительные симптомы раздражения брюшины.
При ректальном обследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,5, гемоглобин - 120, лейкоциты - 18х109/л, гематокрит - 42%.
Ваш диагноз? 2. Назовите клинические особенности при данной патологии у пожилых людей.
Дополнительные методы диагностики. 4. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика.
Объем предоперационной подготовки. 6. Основные этапы оперативного лечения.
Диагноз: Острый аппендицит. Перитонит. Терминальная стадия.
Лечение???:консервативное: аминазин 2,5% - 1 мл, прозерин, электростимуляция кишечника, постоянная декомпрессия желудка и кишечника, при операции - в брыжейку- новокаин 0,25% 100- 250 мл. Срединная лапаротомия → ревизия → аппендектомия → санация → дренирование.
Задача № 14
Больной 32 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, вздутие живота, тошноту, общую слабость.
Боли появились 3 дня назад после употребления жирной пищи и алкоголя. Дважды была рвота пищей, не приносящая облегчения. После приема баралгина эффекта не отмечал. Интенсивность болей нарастала. Обратился к участковому терапевту, было назначено обследование желудка. На 3 день от начала заболевания была вызвана "Скорая помощь". Больной доставлен в экстренную хирургию. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 92 уд. в мин. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный. При пальпации в эпигастрии и левом подреберье определяется болезненность и ригидность. При перкуссии в верхних отделах живота повышенный тимпанит. Перистальтика кишечника неравномерная, в верхних отделах резонирующая. Пульсация брыжеечной аорты не определяется. Симптом Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Амилаза мочи 512 ед., билирубин 22 мкмоль/л, за счет непрямого.
В течение 20 часов консервативная терапия эффекта не дала: боли сохраняются, появился положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Выполнена диагностическая лапароскопия, обнаружены очаги стеатонекрозов, геморрагический выпот по левому флангу.
Ваш диагноз? 2. Причины заболевания? 3. Дополнительные методы обследования. 4. Дифференциальная диагностика. 5. Принципы консервативной терапии, проводимой больному. 6. Дальнейшая тактика.
Диагноз: О. панкреатит. Геморрагический панкреонекроз. Период гемодинамических нарушений.
Причины заболевания: злоупотребление алкоголем, жирной пищей, заболевания ЖВП, травмы, операции на ПЖ, желудке, тяжелые аллергические реакции, заболевания желудка и ДПК.
Доп. методы: ОАК, ОАМ, амилаза, УЗИ, лапароскопия, КТ.
Диф.диагноз: о.холецистит, ЖКБ, прободная язва, ОКН, мезентериальный тромбоз.
Задача №15
Больная 14 лет, поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота больше справа, резкую общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов С. Больна 2 дня. Вначале повысилась температура тела, появилась общая слабость, головная боль. Затем стали беспокоить боли в животе, была неоднократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Осмотрена участковым врачом, направлена б экстренное хирургическое отделение.
В анамнезе лямблиоз.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в минуту, АЛ 110/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, в легких хрипов нет. Язык покрыт белым налетом. При осмотре правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпации определяется напряжение и болезненность б нижних отделах живота больше справа. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Раздольского положительные. Перистальтика ослаблена.
При ректальном обследовании отмечается болезненность передней стенки прямой кишки.
В крови лейкоцитов 12x109/л.
Ваш диагноз. 2. Клинические особенности данной патологии в детском возрасте. 3. Анатомо-физиологические особенности, обуславливающие данную клинику у детей. 4. Дополнительные методы диагностики. 5. Дифференциальная диагностика. 6. Лечебная тактика.
Диагноз: Острый аппендицит.
Дифдиагноз: ОРЗ, ревматизм, корь, пневмония, инвагинация, ОКН.
Задача №16
Больная 53 лет, поступила в первые сутки от начала заболевания с жалобами на сильные боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту. В течение года перенесла несколько подобных приступов, в том числе тяжелых.
При поступлении температура тела 39 градусов С. При осмотре выраженная желтушность склер и кожных покровов. Пульс 115 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. При пальпации выявлено напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
В крови лейкоцитоз 14,6x109/л. Амилаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Билирубин крови 63 мкмоль/л, за счет прямой фракции. Протромбиновый индекс – 80%. Анализ мочи: реакция кислая, плотность 1022, число лейкоцитов 1-3 в поле зрения, положительная реакция на уробилин и желчные пигменты. Общий белок 75,3 г/л.
Больной в течение 20 часов проводилась консервативная терапия. Эффекта не отмечено. Выполнена срочная операция. В брюшной полости небольшое количество желчного выпота. Печень увеличена, серовато-коричневого цвета, мягкая, с множеством рубцов под капсулой. Желчный пузырь 10x5x3 см, с утолщенной гиперемированной стенкой. Шейка пузыря в большом плотном инфильтрате. Пузырный проток не дифференцируется. Общий желчный проток расширен до 12 мм, напряжен, стенка его утолщена, двенадцатиперстная кишка не изменена.
Ваш диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Дифференциальная диагностика.
Принципы консервативней терапии, которая проводилась больной.
Методы интраоперационного обследования. 6. Дальнейшая хирургическая тактика.
Диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный (флегмонозный) холецисто-панкреатит, осложненный инфекционным гнойным холангитом. Желчный перитонит. Холедохолитиаз (камень фатерова соска).
Диагностика: осмотр, пальпация, транс… зондирование, фиброхоледохоскопия, интраоперационная холангиография, манометрия холедоха.
Лечение: удаление ПЖЖ? (если возможно), если нет - холецистостомия. Холедохотомия (супрадуоденальная), папиллосфинктеротомия, Т-образный дренаж Кера, т.к. гнойный холангит.
Задача №17
Больной 24 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на сильные, внезапно возникшие боли в эпигастральной области постоянного характера, многократную рвоту съеденной пищей и желудочным содержимым с примесью желчи.
Заболел остро около 12 часов назад, когда на фоне полного благополучия появились вышеуказанные жалобы. Заболевание связывает с обильным приемом пищи и алкоголя. В анамнезе аппендэктомия нижнесрединным доступом.
Состояние при поступлении тяжелое, стонет от болей. Бледен, лицо покрыто холодным потом. Пульс 112 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот несколько вздут, больше в верхних отделах, здесь же отмечаются резкая болезненность и напряжение при пальпации. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика угнетена. Перкуторно - в отлогих местах притупление. Стула не было в течение суток. Мочеиспускание не нарушено.
В анализе крови: лейкоцитов 14,2x109/л. Анализ мочи без патологии, амилаза мочи 64 ед.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости в желудке большое количество жидкости, выше пупка слева в тонкой кишке несколько поперечных уровней шириной до 3 см.
С диагнозом острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость после короткой интенсивной инфузионной подготовки взят на операцию. На операции: в брюшной полости до 1,5 л геморрагического выпота. Петли тонкой кишки равномерно раздуты на всем протяжении, в корне ее брыжейки и позади нисходящего отдела ДПК выраженный отек и геморрагическое пропитывание. Желчный пузырь напряжен, практически не опорожняется, конкрементов в нем не пальпируется. При вскрытии желудочно-ободочной связки поджелудочная железа и парапанкреатическая клетчатка резко отечны в области головки и тела железы очаги геморрагических некрозов сливного характера без четких границ.
Сформулируйте окончательный диагноз. 2. Чем обусловлена диагностическая ошибка на дооперационном этапе.3. Каковы, на Ваш взгляд, причины заболевания у больного?4. Назовите основные патогенетические звенья процесса.5. Каким должен быть объем хирургического вмешательства.6. Назовите основные принципы послеоперационного ведения больного.
Диагноз: Острый панкреатит. Геморрагический панкреонекроз. Перитонит. Паралитическая кишечная напроходимость.
Лечение: Субтотальная резекция ПЖЖ, дренирование сальниковой сумки, декомпрессия желчных путей, лечение перитонита.
Этиология: алкоголь, нарушение функции БДС. Патогенез: гипертензия панкреатических протоков, гиперсекреция ПЖЖ, повреждение ацинарных клеток, выход ферментов.
Задача № 18
Больная, 65 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резко болезненное выпячивание в пупочной области, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость.
В течение 10 лет страдает пупочной грыжей. Последние 3 года грыжа утратила способность вправляться в брюшную полость, но не беспокоила. Неоднократно осматривалась хирургом, от оперативного лечения категорически отказывалась.
В течение последних б дней появились нарастающие боли в области выпячивания, присоединились отечность, краснота. Повысилась температура тела до 38°С. Накануне перенесла острый трахеобронхит. Страдает хроническими запорами,
Состояние средней тяжести, питание повышенное. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс 90 уд. в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Язык чистый, обложен серым налетом. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика обычная. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Мочеиспускание не нарушено. В области пупка выпячивание 5x5 см, напряженное, резко болезненное, в брюшную полость не вправляется. Кожа над ним ярко гиперемирована, отечна. Симптом кашлевого толчка отрицательный.
В крови лейкоцитов 10x109/л. Анализ мочи без патологии.
1. Ваш диагноз? 2. Какие причины данного заболевания Вы знаете? 3. С кем необходимо дифференцировать данную патологию? 4. Дополнительные методы исследования. 5. Какой должна быть хирургическая тактика. 6. Какой способ операции наиболее рационален в данном случае?
Диагноз: Невправимая пупочная грыжа. Флегмона грыжевого мешка? Ущемление?
Причины: сращение органов в грыжевом мешке, травматизация этих органов, асептическое воспаление- сращения, длительное ношение бандажа.
Лечение - пластика грыжевых ворот по стихании местного воспаления.
Задача №19
Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резко болезненное, невправимое выпячивание в правой паховой области, вздутие живота, задержку газов.
Заболел более 8 часов назад, когда после поднятия тяжести на работе появились интенсивные боли в области грыжевого выпячивания. Обратился в медпункт, был направлен к хирургу в поликлинику, затем доставлен в экстренную хирургию.
Выпячивание появилось 3 года назад, постепенно увеличивалось, самостоятельно вправлялось в положении лежа. К врачу больной не обращался.
Состояние средней тяжести. Температура тела в норме. Пульс 90 уд. в мин. Кожные покровы бледные, влажные. Язык покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный в правой паховой области, где определяется грыжевое выпячивание размером 8x5 см, напряженное, резко болезненное, расположенное кнутри и кверху от лонного бугорка. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Перистальтика неравномерная, ослабленная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Больной был оперирован.
На операции: выделен и вскрыт грыжевой мешок, в нем имеется серозно-геморрагический выпот и две петли тонкой кишки, которые визуально были не изменены, перистальтировали, пульсация сосудов отчетливая. Ущемляющее кольцо рассечено, кишечные петли вправлены в брюшную подсеть. Операция закончилась грыжесечением и пластикой пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому. В первые сутки после операции у больного появились признаки распространенного перитонита.
1. Ваш диагноз при поступлении больного в клинику? 2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?
Дифференциальная диагностика. 4. Причина послеоперационного перитонита? 5. Какую хирургическую тактику нужно применить в данном случае? 6. Принципы терапии в послеоперационном периоде.
Диагноз: ущемленная паховая грыжа. ОКН? Ретроградное ущемление (грыжа Майдля).
Задача №20
Больная 66 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резко болезненное выпячивание в левой паховой области, вздутие живота, задержку стула и газов, тошноту, рвоту.
Заболела остро 20 часов назад. После поднятия мешк